DESPRE NATURA GANDIRII INTUITIVE SI DELIRANTE 

Implicatiile acestora in activitatea clinica cu pacienti psihotici

Franco de MASI

 

        Autorul incearca sa diferentieze imaginata intuitiva de imaginatia deliranta si emite ipoteza ca psihozele altereaza sistemul gandirii intuitive, care, in consecinta, nu se poate dezvolta intr-un mod selectiv si dinamic. Savanti din diferite discipline, departate de psihanaliza, cum ar fi Einstein, Hadamard sau Poincare, cred ca gandirea intuitiva lucreaza in inconstient, adica prin procese ascunse care permit o intersectare creativa a ideilor.
        Datorita muncii lui Bion, psihanalistii au inceput sa inteleaga ca gandirea din starea de veghe este legata/impletita inconstient cu activitatea din timpul somnului. Constructia deliranta este similara unei productii senzoriale asemanatoare visului, dar, diferit fata de vis, aceasta constructe ramane in memoria din starea de veghe si creeaza aspecte care traiesc independent de constientizarile "visatorului". Este un vis ce nu se termina niciodata. Din contra, visul real dispare cand a dus la un sfarsit, scopul lui de a comunica ceva. In analiza pacientilor psihotici, este foarte important sa analizam imaginata deliranta, care domina personalitatea si transforma continuu statusul mental, deformand/torsionand adevarul emotional. Imaginatia deliranta este atat de adanc inradacinata in functionarea mentala a pacientului, incat, chiar si dupa o analiza sistematica, lumea deliranta, care pare sa fi disparut, reapare intr-o noua configuratie, sub o noua forma. Miezul psihotic ramane incapsulat; el produce instabilitate si poate induce starile psihotice ale pacientului. Autorul prezinta o parte din materialul analitic al pacientului care, dupa un episod delirant tratat cu medicamente, prezinta o functionare psihotica intensa. Sunt adaugate unele consideratii asupra naturii starii psihotice si asupra masurilor terapeutice utilizate pentru a transforma structura deliranta. Acest material prezinta mai ales dificultatea de a lucra chiar in timpul episodului psihotic si de a "dezmembra" experienta deliranta, dificultate datorata terorii legate de aceasta experienta deliranta. In cazul prezentat, travaliul analitic schimba constructia deliranta intr-una mult mai benigna, caracterizata prin calitati fobice. Analiza transferului psihotic permite ca focusarea sa fie asupra muncii ascunse care a influentat continuu tabloul transferential al analistului si realitatea psihica a pacientului.

        Cuvinte cheie: imaginatie deliranta, gandire intuitiva, transfer psihotic, teroare, deconstructie a experientei psihotice.

        Am inceput sa am ceea ce nu cred sa fie vise, pentru ca nu sunt ca alte vise pe care le-am avut sau despre care am citit... (Philip Dick, intr-un interviu acordat Ursulei Le Guin, Iulie 1986, Sutin, 1989).

        Schizophrenia nu poate fi inteleasa doar in termenii traumei si deprivarii (indiferent cat de dureroase) produse de lumea exterioara asupra unui copil neajutorat. Pacientul insusi, nu conteaza cat de fara discernamant, are o parte activa in dezvoltarea si mentinerea tendentioasa a bolii, si doar prin facilitarea contactului propriu cu aceasta energie esential revendicativa poate cineva sa-l ajute sa se vindece (Searles, 1979).

        Mackey: cum poti tu, matematician, un om devotat rationalizarii si demonstratiilor logice ... cum poti tu sa crezi ca extraterestrii ti-au trimis mesaje? Cum poti sa crezi ca ai fost recrutat de catre extraterestrii sa salvezi lumea? Cum e posibil?
        Nash: ei bine, pentru ca ... ideile mele despre fiintele supranaturale vin in mintea mea in acelasi mod, pe acceasi cale ca si ideile mele matematice. In consecinta, le-am luat in serios (dintr-o conversatie dintre George Mackey, profesor la Harvard si John Nash, laureat al premiului Nobel si matematician distins, care a devenit psihotic, in Nasar, 1998, p. 11).

        Am amintit raspunsul dat de John Nash - a carui viata zbuciumata a fost redata, nu fara oarecare placere, in filmul "The beautiful mind" - pentru a sublinia cum o persoana care sufera de experiente delirante nu poate distinge intre imaginatia deliranta si imaginatia intuitiva.
        In cazul Nash, capacitatea sa pentru intuitie stiintifica si capacitatea sa pentru delir erau capabile sa inainteze pas cu pas in timpul episoadelor psihotice, fara sa interfere prea mult una cu cealalta, pana la un anumit punct. El poate sa fie in legatura cu martienii si in acelasi timp sa finalizeze cercetari matematice importante, dar el nu era capabil sa realizeze diferenta.
        Procesul de formare a sistemului delirant este inca o arie intunecata atat pentru psihiatrii, care l-au studiat cu tenacitate, cat si pentru psihanalisti, care s-au apropiat de acest subiect cu precautie, raspunsurile fiind inca nesatisfacatoare. In fapt, noi stim foarte putine lucruri despre cum se formeaza gandurile si emotiile, cele doua functii care sunt implicate in timpul delirului. Aceleasi arii si functii ale mintii nostre care produc, nascocesc experientele psihice subiective sunt probabil implicate in formarea continua a delirului care avanseaza fara limite, cand linia de separatie dintre delir si imaginatia intuitiva este distrusa/cade.
        Acest material isi are originea in disconfortul meu personal de analist implicat in tratarea pacientilor psihotici si exploreaza cateva aspecte ale formarii delirului la un pacient aflat in analiza. Experienta mea clinica ma face sa cred ca, pentru a intelege starile psihotice, avem nevoie de cunostinte despre aspecte si functii ale mintii care, datorita caracteristicilor lor, au scapat sistematic pana acum sistemului psihanalitic. Lipsa acestor cunostinte obstructioneaza calea unui psihanalist care doreste sa analizeze un adult cu delir.
        In timp ce functionarea nevrotica lasa intacte organizarea si structura personalitatii, starea psihotica tinde sa altereze functiile inconstiente ale perceptiei identitatii, emotiilor si gandirii. Exista faze tipice ale progresiei starii psihotice, de la cele mai organizate la cele mai neorganizate nivele, in care se produc transformari gradate, in crestere, ale aparatului de perceptie si ale constientei de sine.
        Este util sa ne obisnuim sa vedem starea psihotica drept o "cale", incercand sa distingem trecerile, fazele sau directia procesului care avanseaza gradat, atingand stadii de dezvoltare care sunt ireversibile si rezistente la orice forma de terapie. Cand incepem terapia cu un pacient psihotic, este important, de fapt, sa masuram cat de departe a avansat starea psihotica.¹
        Acum o sa trec in revista ceea ce consider a fi trasaturile proeminente ale evolutiei progresive a starii psihotice:
        1. psihoza este un proces care, odata inceput, este intr-o mare masura de neoprit. Presupune alterari ale self-ului (perceptia continuitatii identitatii individuale), urmate de fenomene (halucinatii) auditorii, vizuale sau dispercepturale sau de tulburarea gandirii. Aceste fenomene sunt secundare alterarilor produse in interiorul self-ului.
        2. pot fi descrise fazele initiala, centrala si finala ale starii psihotice. Prima faza coincide, in general, cu senzatii mentale placute.²
        Deseori, aceasta trasatura de a fascina a starii delirante este ascunsa prin neplacerea pacientului de a o dezvalui.
        Doar mai tarziu transformarile de perceptie devin devastatoare si terifiante. In faza finala, productia senzoriala autarhica este bogata.
1. In psihoze, psihicul ia uneori calea care-i permite accesul la starile mentale "mai inalte"= higher mental states (extazie, telepatie) unde contactul cu "divinul" si "ominipotentul" este constant.
2. Psihozele incep deseori cu creatia unui obiect binevoitor si seductiv, care-i aduce pacientului o stare mentala de totala fericire. Acest obiect este transformat apoi dintr-o figura binevoitoare intr-un obiect terifiant, care domina dictatorial mintea pacientului, infricosandu-l/-o daca el/ea indrazneste, incearca sa scape de puterea acestuia.
3. Sistemul psihotic este dinamic echilibrat cu partea non-psihotica, dar aceasta relatie inevitabil inclina in favoarea primului.
        Alteratiile induse in aparatul perceptiv-emotiv al pacientilor reduc constientizarea procesului subiacent si fac starea pacientului de prizonierat mai innebunitoare.
        In articolul precedent (De Masi, 2000) am emis ipoteza ca starea psihotica orbeste functiile perceptiv-intuitive ale inconstientului, acele functii ale perceptiilor emotionale si comunicarii intrapsihice care lucreaza la un nivel inconstient.³
        Necesitatea de a descoperi ariile de investigat si sarcina de a gasi raspunsurile analitice adecvate, pe baza naturii afectiunii pacientului, este obiectivul obisnuit al fiecarei analize, dar acest obiectiv devine si mai serios in cazul pacientilor psihotici datorita naturii specifice a psihopatologiei acestora. Aceste precizari introductive sunt necesare pentru a explica cum pot fi analizate unele aspecte ale starii psihotice in timpul tratamentului analitic.
        In acest articol voi discuta despre un pacient care a venit la analiza dupa doar un episod psihotic, si ale carui simptome psihotice s-ar fi inrautatit cu adevarat fara terapie adecvata.
        Pornind de la materialul clinic, am facut niste observatii asupra semnificatiei transferului psihotic in timpul procesului analitic. In timpul terapiei, nu este ceva neobisnuit observarea dezvoltarii transferului psihotic sau psihozei de transfer, care necesita sa fie adecvat prelucrata si care este utila pentru a lumina functionarea psihotica.

Imaginatia intuitiva si imaginatia deliranta

        Psihanalistul si analizandul lucreaza in conditii mentale similare cu cele ale unui om de stiinta intuitiv/inspirat. Lucrul in camera de analiza implica a simti existenta unei legaturi intre mai multe date, imagini, amintiri sau emotii care au fost neconectate si aparent fara inteles pana in prezent, prin operatiuni ale gandirii constiente si inconstiente. Cum acest proces este in primul rand inconstient, reconstructia este posibila doar pe cale retrospectiva si prin legaturi asociative care permit ca o ipoteza sa se nasca. Pentru a lua viata aceasta intuitie, o inevitabila si incurajatoare deschidere a viziunii si cunoasterii, este necesara o lunga perioada de incubatie.⁴
        Functiile inconstientului in procesele de gandire au fost identificate de maestrii in domeniu si luate psihanalizei, acestia necitandu-l nici macar odata pe Freud referitor la inconstientul descris de el. Studiind calea care conduce la solutia intuitiva a unei probleme, acesti maestri au subliniat matricele inconstiente ale gandirii.
        Un savant care a subliniat caile intuitive ale descoperirilor stiintifice, matematicianul Hadamard (1945) a afirmat ca inconstientul are importanta caracteristica de a fi multiplu si ca diferite si probabil numeroase lucruri pot avea loc simultan in el. Acest fapt contrasteaza cu ego-ul constient, unitar. Descoperirea, spune Hadamard (urmandu-l pe Poincare in aceasta idee), nu este datorata doar sansei pure.
        Importanta proceselor de gandire inconstiente in munca stiintifica a fost de asemenea subliniata de Einstein (1949), care a afirmat ca nu e nici un dubiu ca gandirea noastra functioneaza fara a utiliza semnele si, mai mult, este intr-o mare masura inconstienta. Faptul ca o intuitie pare sa apara neasteptat, printr-o sansa, implica un proces inconstient care precede aceasta aparitie. Inventia sau descoperirea apare printr-o combinatie de idei: exista un numar extrem de mare a acestor combinatii si numai cateva, foarte putine sunt folositoare, majoritatea fiind fara nici un folos. Aceasta activitate apare inconstient si aceste combinatii apar mai clar daca atentia cuiva este captata fluctuant: pentru a inventa este necesar a gandi piezis, oblic. Este o alta denumire a "atentiei flotante" de care vorbea Freud si de a fi "fara amintiri si dorinte" la Bion. A crea consta in a nu face combinatii nefolositoare si in examinarea doar a celor utile: inventia este a discerne si a alege.
        Poincare (1908) subliniaza ca ego-ul inconstient nu este pur si simplu automat; este de asemenea capabil sa discearna; are tact si subtilitate. Stie cum sa aleaga; stie cum sa ghiceasca mai bine decat ego-ul constient pentru ca invinge/castiga cand celalalt cade/pierde.
        Un sentiment de placere intuitiva apare cand terenul magmatic al fenomenelor si perceptiile este organizat in jurul unei figuri care iese din fundal: aceasta figura include si organizeaza toate elementele determinand o ordine superioara si plina de semnificatie. Acesta este momentul de "iluminare", un mic sau mare triumf care acompaniaza descoperirea stiintifica si, intr-o masura mai mare sau mai mica, exalta fiecare nastere a ideilor.
        Putem concluziona ca gandirea devine imposibila daca atentia cuiva este atat de dispersata, in timp ce, pe de alta parte, fortarea prea puternica spre o directie este in egala masura daunatoare intuitiei.
        Intuitia, insight-ul care conduce la noi descoperiri, ne lumineaza si da sens datelor, informatiilor care inainte nu aveau nici unul.
        Interpretarea psihanalitica si intelegerea/cunoasterea care apar in cursul analizei fac parte dintre aceste evenimente "norocoase" care se intampla in teritoriul emotional special al psihanalizei. Dar acest moment al intuitiei este temporar pentru ca, imediat, in spatele cuvintelor, orizontul se largeste si apare altceva pentru a fi explicat, inteles sau apare o noua problema pentru a fi solutionata. In consecinta, omul nu poate experimenta/trai cunoasterea ca pe un obiectiv ce poate fi atins pentru totdeauna, ci ca pe un orizont deschis care permite oscilatia in neincrederea creativa.
        Punctul pe care as vrea sa-l dezvolt in acest articol priveste sistemul care se schimba in psihoze. Acest sistem permite gandirii intuitive sa dezvolte, pe o cale dinamica selectiva, si sa duca la bun sfarsit, functia ei de comunicare interna.
        O serie de observatii ne face sa credem ca functiile perceptiva si intuitiva ale self-ului si ale constientizarii emotionale, care permit viata psihica, sunt implicate in afectiuni serioase cum ar fi psihozele.
        Fonagy si Target (1996) sustin ca pacientii cu perturbari serioase ale personalitatii inhiba un aspect particular al dezvoltarii normale a proceselor lor mentale - functia reflexiva - si deci nu pot sa reuseasca sa raspunda in mod flexibil si corespunzator la calitatile simbolica si de semnificatie ale comportamentului si comunicatiilor altor personae, la fel de bine cum nu sunt in stare sa se reprezinte pe ei insisi si sa aiba acces la propriile lor emotii.
        Am spus deja (De Masi, 2000) ca, in opinia mea, starea psihotica orbeste functiile "intuitiv-emotionale inconstiente" si deci pacientul este total lipsit de orice capacitate de auto-observare si de constientizare a propriilor lui procese emotionale sau mentale.⁵
        As vrea sa diferentiez aici intre a cunoaste/cunoastere, stiinta despre ceva si a constientiza/constientizare, doua concepte care sunt considerate, de obicei, ca fiind echivalente. "A cunoaste" este capacitatea de a inregistra un eveniment psihic, de a-l memora si de a si-l aminti. "A constientiza", in fapt, are de a face cu semnificatia si intelegerea unui eveniment, si este legata de prezenta sau absenta functiei intuitive si de capacitatea de auto-observare.
        Starea de "neconstientizare", derivata din imposibilitatea de a utiliza in mod util functia intuitiva inconstienta, atinge un nivel/un grad foarte inalt in timpul procesului psihotic. Din acest motiv, in starea psihotica, conditiile sunt deci menite sa contrazica metoda analitica in sine, bazata pe posibilitatea de a avea insight cu ajutorul muncii asociative, aceasta avand originea in procesele intuitive inconstiente. Sistemul care este alterat in psihoze este unul care, in mod normal, permite persoanei sa invete, pe o cale dinamica si selectiva, din propriile experiente intuitive: consecutiv, persoana psihotica neaga dependenta sa de realitate, daca prin dependenta de realitate intelegem explorarea constanta critica/neincrezatoare (doubting) a intuitiilor noastre.
        Pentru a demonstra cum o leziune in gandirea intuitiva face munca nostra analitica obisnuita sa fie dificila, voi incerca sa descriu, si sa comentez, o parte din analiza cu A, un pacient care functioneaza intr-un mod psihotic. In acest material ma voi focusa pe analiza constructiei delirante.

Pacientul in analiza

        A, care are 26 de ani, a avut un episod psihotic de natura deliranta in timp ce era in strainatate. Simptomele lui erau atenuate cu tratament farmacologic. Delirul lui persecutor, urmand o perioada de expansiune megalomana, a fost declansat de o cearta cu un coleg iranian, care devenise seful conspiratorilor care atentau la viata lui. L-am intalnit pe A dupa ce fusese in spital si avusese o scurta perioada de intalniri cu psihanalistul care-l avusese in grija.
        In prima noastra intalnire, A mi-a spus ca s-a simtit reasigurat de intoarcerea lui acasa si crede ca si-ar putea recastiga afectele pierdute. Primele luni cu pacientul, pe care l-am vazut o data pe saptamana, m-au ajutat sa-mi formez un tablou mai clar despre episodul psihotic si sa investighez daca o dorinta de a aborda/a incepe o analiza ar putea sa se dezvolte in el sau nu. Numarul sedintelor noastre a crescut la 2/saptamana, si, la un moment dat, a acceptat sa se intinda pe canapea. Apoi numarul sedintelor a crescut la 3 si apoi la 4/saptamana, in ciuda dificultatii lui in a accepta ca avea nevoie de ajutor.
        Oricum, am simtit o raceala emotionala considerabila in relatia analitica. Am simtit ca eram considerat un posibil intrus care ar trebui sa fie tinut in sah. Am retinut, de asemenea, ca, cu felul lui impartial de a vorbi, pacientul a reprodus lent atmosfera suspicioasa, intrebatoare care l-ar putea aduce cu usurinta inapoi in delir.
        Cu toate astea, el a facut progrese clare si a inceput din nou sa lucreze, ca si consultant part-time (iesind din casa si intalnind oameni), el functionand de fapt, chiar daca suspendat intre doua realitati psihice adiacente, una putand sa ia locul celeilalte in mod neasteptat. Se temea de fapt sa nu fie otravit in cafea cand lua masa de pranz; el privea privirile obisnuite aruncate de un trecator sau un zgomot banal ca fiind semne amenintatoare, care confirmau conspiratia impotriva lui. Cand o fata care mergea la aceeasi sala cu el s-a accidentat singura, din greseala, instructorul a spus: "du-te si dezinfecteaza-te". Pentru A, aceasta fraza a confirmat faptul ca erau substante toxice in acel loc, utilizate de dusmanii lui pentru a-i face rau. Desi relativ imbunatatit si fara a avea o psihoza manifesta, A se simtea ca o persoana amenintata, fortat sa traiasca o viata total clandestina: cand valul unui total anonimat a fost violat, aceasta a produs anxietati persecutorii violente in el.
        La un moment dat el mi-a spus ca persecutorii lui continua sa actioneze prin instrumente si dispozitive sofisticate (microfoane, camere video) care-l filmeaza sau inregistreaza cuvintele lui, deci ar putea fi omorat de cineva care nu va fi niciodata invinuit de omorarea lui. Am avut sentimentul ca si camera de analiza fusese analizata in secret, pentru a exclude prezenta microfoanelor sau transmitatorilor. Am realizat curand ca atmosfera deliranta a episodului psihotic fusese restabilita, recreata prin puterea imaginatiei.
        Pentru a ilustra cum este creat delirul si cum se dezvolta puterea lui de atractie, voi relata un episod care ilustreaza o secventa de acest tip.
        In timp ce pacientul participa la o conferinta a unei organizatii pentru apararea drepturilor Lumii a 3-a, el s-a bucurat de ovatia care insotea speech-ul unui speaker deosebit de vehement impotriva puternicelor monopoluri internationale. El a simtit imediat pericol in aer, realizand concret in perceptiile sale intentiile de otravire din partea proprietarului restaurantului unde se dusese in pauza sa manance cu compania (el vazuse manevre ciudate in prepararea mancarii lui si pe proprietarul restaurantului ortravindu-i mancarea).
        Pacientul credea ca este obiectul incercarilor criminale dependente de bucuria lui din timpul speech-ului, si ca astfel, dezvaluindu-si emotiile, pierduse indurarea persecutorilor sai, care acum doreau sa-l otraveasca.
        El era chiar convins ca atunci cand el este "emotionat", el devine tinta razbunarii terifiante.
        In timpul sedintei l-am pus in fata ideii ca un speaker vehement poate de asemenea sa reprezinte o parte a lui, agresiva si polemica in ceea ce priveste organizatiile puternice impotriva carora era. Am evidentiat in fata lui faptul ca "emotivitatea" lui este o stare a furiei si violentei subversive impotriva oamenilor, perceputi ca fiind violenti si tiranici.⁶
        A fost clar ca imbunatatirea lui l-a condus spre acceasi configuratie agresiva in care-si avea originea delirul lui. Cred ca acest pacient este purtatorul unui conflict focusat pe putere (Mafia, Clanul Iranienilor), capabil sa evoce in imaginatia lui diavolul, figuri destructive si persecutorii. El nu este in fapt capabil sa diferentieze dorinta lui de a realiza chiar el competitia asertiva si agresiva cu o persoana puternica a carui loc si-l doreste in secret.⁷
        Problema pusa in analiza este de a-l ajuta pe pacient sa descifreze chiar el in acest creuzet de pasiuni explosive, totusi evitand sugestia ca el a renuntat la agresivitatea sa vitala.

Transferul psihotic⁸

        Am mentionat deja sentimentul neobisnuit de neimplicare pe care, pentru mult timp, mi l-a transmis acest pacient. Inca de la inceput m-am prins ca el nu voia sa fie implicat in relatie desi comunicarea verbala se scurgea cu usurinta intre noi, el era prezent doar fizic in incapere. Am realizat ca, pentru toata aceasta perioada, spatiul analitic pare sa ramana un loc suficient de neutru, protejat de persecutie. Aceasta "pozitie neutra" era totusi intotdeauna ca pe muchie de cutit.
        De exemplu, cand pacientul mi-a marturisit dubiile lui despre parasirea apartamentului parintilor sai, cum sugerase mama lui, am inteles rolul meu esential pe aceasta lume de a fi supus la cercetare speciala. Daca mi-am exprimat dubiile despre mutarea lui imediata de la parinti (unde, fata de alte locuri, pacientul era mai protejat de persecutie), ar fi putut fi ca si cum mi-as fi declarat anxietatea, confirmand intr-un fel ca inamicii exista si vor sa puna la cale un atentat la viata lui. Daca eram constient de pericol, era de asemenea posibil sa fiu unul dintre acestia. Pozitia mamei sale, impingandu-l afara din casa, este mult mai securizanta pentru el. Daca un prieten de-al lui i-a spus ca "stia" unde este casa lui de la tara, era pentru ca era langa a lui, el a simtit ca a fost descoperit de "organizatia" care-l persecuta si ca prietenul lui era un spion.
        In analiza, daca vorbeam despre el facand conexiuni pe baza informatiilor date de el si utilizand intuitii simple, am descoperit ca pacientul gandea ca as fi inzestrat cu puteri telepatice si ca faceam parte dintr-o organizatie care-l spiona pe el si voia sa-l elimine.
        Odata, am trecut pe langa el in timp ce el statea intr-o cafenea de langa biroul meu, pentru ca nu l-am vazut, nu m-am oprit sa-l salut. In sedinta urmatoare, dupa mari eforturi si o mare lupta cu anxietatea, mi-a marturisit ca m-a vazut. Parea sa se gandeasca ca ma indreptam spre un mic magazin de covoare persane aflat in apropiere, care era o ascunzatoare pentru persecutorii care-i voiau moartea.
        La inceput m-am ingrozit de acest tip de comunicare. Cu speranta ca setting-ul analitic ar putea ramane in afara persecutiei, am inceput sa ma tem ca chiar si eu am fost inclus in delirul lui si mi-as pierde functia analitica.
        Totusi a trebuit sa stabilesc ca temerile mele nu corespund cu natura procesului analitic, care si-a urmat cursul.
        Desi ingrijorat, m-am gandit ca ar fi posibil sa sondez in plus, prin mijloacele transferului psihotic, in schemele secrete ca realitatea psihica transformata a pacientului, inglobeaza la fel de bine si figura analistului.
Deci l-am intrebat pe pacient cum de se gandeste ca eu, o persoana care are grija de el, m-as putea macar gandi sa-l tradez si sa ma imprietenesc cu cei ce l-au persecutat.⁹
        El a spus ca nu stie nimic despre mine, ca eram un strain si ca as putea sa-l tradez. De exemplu, a adaugat el, as putea fi cooptat de persecutorii lui omnipotenti sau as putea fi atras cu o mare suma de bani, pe care mi-ar putea-o oferi. In acest moment/punct am inteles ca pacientul ma considera unul usor de influentat prin teroare sau fascinat de bani, care as putea uita orice legatura as avea cu el. A mi-a explicat ca nu crede in nimeni in afara cercului familiei lui.
        In sedintele urmatoare mi-a repetat ca nu ma cunoaste, nu stie nimic despre mine. Fiecare, cu exceptia parintilor lui, ar putea fi cumparati de puterea inamica sau spalati pe creier pentru a-l distruge. El admitea ca a fost reticent pentru ca, necunoscandu-ma, nu crezuse in mine.
        Aceasta acceptare a lipsei de incredere in sine m-a facut sa realizez mai bine semnificatia distantei emotionale si sentimentul de neimplicare dintre noi, sentiment pe care l-am simtit chiar de la inceput. Am putut de asemenea sa inteleg dificultatea lui in a-mi pune intrebari sau de a formula ipoteze despre mine si aparenta sa lipsa de curiozitate cu privire la mine. Sedintele urmatoare au fost un nou punct de plecare.
        Pacientul a inceput sa gandeasca ca, daca el fusese suficient de curajos sa descopere putin despre mine, el ar putea sa se gandeasca la mine ca la o fiinta umana si sa scape de imaginea sugerata lui de o voce interna cum ca eu as fi un fel de papusa fara sentimente, usor de transformat de catre inamici. Aceasta achizitie l-a putut ajuta sa construiasca o buna relatie cu mine si a devenit un element stabil in lumea lui interna.¹⁰
        Am inteles ca aceasta constructie a transferului psihotic continea, in forma condensata, acelasi mecanism ca si crearea sistemului delirant. Cand el m-a simtit ca fiind la dispozitia inamicilor lui puternici, am fost sigur ca pacientul a proiectat pe mine pozitiile sau anxietatile lui din trecut (faptul de a fi depasit de puterea si bogatia sau subjugarea lui de catre persoane puternice).
        Am fost impresionat, strivit de lipsa lui de empatie si de incapacitatea lui de a intelege sentimentele altora si pe mine, in relatia analitica.
        In acest fel, chiar parea ca si cum ar fi obliterat presenta oricarei relatii umane si orice sentimente pozitive in lumea exterioara, si transforma automat toate obiectele, altele decat ale lui, in negative si periculoase.

Teroare si imaginatie

        Thomas Freeman (2000) subliniaza ca, chiar si atunci cand pacientul a iesit dintr-un episod psihotic, "crizele" continua sa ramana ca un element destabilizator puternic. Terifiat de posibilitatea de a deveni din nou psihotic, pacientul se teme sa-si aminteasca chiar si circumstantele, lasand la o parte evolutia crizelor psihotice.¹¹ Freeman crede ca aceasta teama constitue un obstacol dificil de depasit datorita puterii regresive a tratamentului analitic, care tinde prin ea insasi sa destabilizeze structurile psihice.
        In timp ce, pe de o parte, sunt de acord cu Freeman in ceea ce priveste teroarea pacientilor de a se intoarce la episodul psihotic, pe de alta parte nu sunt de acord cu ipotezele ca regresia analitica este utila in explicarea dificultatilor de a lucra in/prin "criza". In opinia mea, motivele acestei dificultati sunt multe si sunt partial independente de inceperea analizei.
        Cand lucrati analitic cu un pacient care a suferit un episod/pauza psihotica, observati probele profundei devastari pe care episodul o lasa in psihicul acestuia. Chiar si cand a fost depasit, episodul psihotic, cu toate vicisitudinile lui, ramane in lumea psihica a pacientului ca o trauma teribila experimentata de unul singur, destinata a nu fi uitata niciodata pentru ca este de negandit.
        Starea mentala a pacientului cu privire la cizele psihotice trecute, chiar dupa ani, este dominata de teroarea ca aceeasi realitate deliranta va fi reprodusa. Chiar in cateva cuvinte, spuse ocazional in timpul dialogului analitic, dar care pot fi in legatura prin asociere cu evenimetul traumatic, se anunta teroarea pacientului, datorita sentimentului invaziv si neasteptat ca el/ea nu-si aminteste evenimentul, dar il exprima in prezent si deci este inca atras in psihoza.
        Cizele psihotice trecute sunt ca un eveniment traumatic catastrofic.
        In aceasta situatie, fiecare legatura care duce inapoi la trauma psihotica este imediat distrusa, abolita pentru ca, prin asociere, se reproduce anxietatea catastrofica si se recladeste delirul. De asta analistul gaseste ca fiind dificil sa ajunga la punctul in care episodul psihotic trecut sa poata fi exprimat de pacient.¹²
        Delirul ramane ca o trauma fixata de nesters, care nu poate fi "uitata" niciodata, intotdeauna mocnind, gata de a fi desteptata, trezita prin orice asociere, reamintire sau aluzie.
        Criza psihotica nu este "uitata"; ea nu devine amintire, dar ramane in mod iminent suspendata: pentru acest motiv nu poate fi inteleasa sau perlaborata. Pentru a fi inteles si "a gandi despre" un eveniment, acesta trebuie sa fie "uitat"; trebuie sa devina "trecut" si plasat in memorie, in amintire, unde el devine gandibil, pentru ca este o parte a noastra, dar nu ne produce confuzie; trebuie sa fie perceput ca separat de ego-ul perceptiv, pentru ca el este situat in memorie.
        Impresia mea este ca experienta psihotica scapa de aceasta transformare si nu poate fi plasata in memorie, asa cum se intampla cu alte tipuri de experiente, datorita calitatilor ei traumatice care impiedica orice distantare de aceasta si o impiedica sa fie "uitata" in memorie.¹³
        Chiar si atunci cand criza este depasita, nucleul psihotic, care nu a fost nici prelucrat nici transformat, ramane "inchistat" in psihic in asa fel incat produce instabilitate si reveniri posibile.¹⁴ Acesta pare sa fie unul din motivele pentru care imbunatatirile, chiar spontane, in cazurile psihotice, apar prin "revenire defectuoasa", cu o integrare limitata a personalitatii.
        Deoarece aria periculoasa este specifica pentru fiecare pacient in parte, sugestia mea este de a explora cu atentie nucleul in jurul caruia sunt organizate ideatia deliranta si anxietatea traumatizanta. Strategia pe care am ales sa o urmez cu A a fost sa impart cu el perceptiile sale asupra terorii si sa fac conexiuni cu evenimentele trecute sau prezente, astfel incat episodul psihotic sa poata deveni un obiect pentru reconstructie, reflectare si posibil insight.
        De exemplu, ca o aparare impotriva anxietatii de panica emanate de nucleul psihotic, acest pacient trebuie sa creada ca are totul sub control. Consecutiv, orice eveniment neasteptat devine pentru el o ocazie pentru persecutie.¹⁵  Dupa 2 ani de analiza, impresia mea este ca munca/travaliul analitic s-a facut pe motivele care l-au (si il) condus pe el spre teroarea persecutorie a slabit puterea de extindere a nucleului psihotic. Trecutul pare acum relativ clarificat si este posibil sa vorbim impreuna despre acest trecut, cu o mai mare intelegere. In opinia mea, anxietatea lui prezenta are aspecte mult mai apropiate de panica sau de ideatia hipocondriaca, decat de structurarea deliranta adevarata. Lasati-ma sa dau un exemplu.
        Recent a trebuit sa participle la un curs de reamintire legat de job-ul sau. De data asta, in timpul negarii nu prea lungi a impactului pe care-l are asupra lui orice experienta noua, A a exprimat teama ca in intalnirile cu persoane pe care nu le cunoaste, psihoza sa ar putea sa reapara in aceeasi maniera ca si in trecut.¹⁶
        In idea de a permite anxietatilor care ar putea sa-l invadeze si mai mult, el s-a imaginat pe el tinandu-se departe de locurile "fobice", cum ar fi cantina, si aducandu-si propria mancare de acasa pentru a nu fi persecutat de idea de a fi otravit. In timpul explorarii acestei ipoteze, el a fost perturbat de gandul ca precautiile sale ar putea fi aflate de persecutori, care ar putea gasi atunci alte cai de a-l otravi. La un astfel de punct el a spus ca eu, analistul lui, l-as putea demasca pretinsilor inamici, anuland astfel orice protectie a lui (lasandu-l fara protectie).
        I-am aratat atunci cum imaginatia lui dezvolta in mod constant ganduri catastrofice care-l expun la panica si m-am concentrat de asemenea pe "contaminarea psihotica" a transferului.¹⁷
        L-am intrebat "De ce as putea eu, analistul tau, sa fiu in serviciul persecutorilor tai?". "Pentru ca totul este posibil", mi-a replicat el.
        Chiar daca eram constient ca raspunsul meu s-ar putea ciocni de gandirea omnipotenta pe care el o folosea pentru a construi fiecare realitate, am replicat ca exista lucruri posibile, lucruri improbabile si lucruri imposibile. Totul este posibil doar in lumea imaginatiei lui: acolo el poate nega orice regula si are libertatea absoluta a imaginatiei. A a raspuns: "Cand am intrat aici m-am uitat la tine si m-am intrebat daca erai bun sau daca erai un emisar al iranienilor. Acum imi pare cu adevarat rau ca am gandit astfel".
        Totul este posibil" al pacientului anunta HAOS-ul mental unde totul este posibil. In imaginatia care conduce la psihoze, exista realitati multiple in fapt, realitati care nu se contrazic niciodata. Orice noua ipoteza este superimpusa fata de precedenta, intr-o constelatie de perceptii intr-o continua miscare.¹⁸
        Persecutorul pacientului poate face exact ce vrea el, nu doar pentru ca el se persecuta pe el si vrea sa se omoare (nu exista limita, nici reprezentare a justitiei), dar si pentru ca el are toate posibilitatile, toate echipamentele posibile si un aparat enorm al puterii. Gandul "totul este posibil" reflecta exaltarea unei perioade delirante de succes. Dar acum se intoarce foaia: inainte, orice lucru exaltant era realizat, acum orice lucru de care se teme A apare/survine.
        Mica, dar semnificativa secventa analitica descrisa mai sus aduce lumina asupra dezvoltarii experientei delirante, care duce la dezvoltarea transferului psihotic, acesta putand fi utilizat pentru a incepe sa intelegem (impreuna cu pacientul) cum pacientul construieste delirul, facand din mine un persecutor.
        La acest pacient, starea de teroare deliranta duce la crearea unei lumi dezumanizate, unde afectele periculoase cum ar fi razbunarea, aviditatea si o dorinta de a omora sunt percepute ca reale si omniprezente, in timp ce relatiile afective care tin oamenii impreuna sunt chiar absente: obliterate.
        Dezvoltarea persecutorie si omnipotenta cu care persecutorii il hartuiesc fara incetare pe A sunt credibile pentru pacient pentru ca el insusi a experimentat ca reala dorinta de a domina lumea prin distrugerea in interiorul lui a oricarei perceptii a impulsului de solidaritate si prietenie.
        In timpul aceleasi sedinte pe care am relatat-o mai sus, A a mers mai departe, a intrat si apoi a iesit din nou din delirul sau, prin intelegerea relatiilor umane care exista intre el si mine.

Gandire-vis si delir-vis

        Incerc sa descriu impresiile unei lungi afectiuni care a avut loc chiar in intregime in misterele sufletului meu: nu stiu de ce am utilizat cuvantul boala/afectiune, pentru ca, in ceea ce priveste fizicul meu nu m-am simtit niciodata mai bine. Uneori am gandit ca puterea si energia mea erau duble. Am avut impresia ca stiu orice, ca inteleg orice. Imaginatia mea mi-a dat satisfactii infinite. In revenirea pe care oamenii o numesc judecata, ar trebui sa regret pierderea acestor bucurii? (Nerval, 1996, p. 4).
        Aici a inceput ceea ce eu as numi includerea visului in viata reala. De la acest moment, totul a luat in timp un dublu aspect - si acest lucru s-a intamplat fara ca puterea mea de a rationa sa-si piarda logica si fara sa pierd din memorie nici cel mai mic detaliu a ceea ce se intampla cu mine. Doar actiunile mele erau aparent fara sens, referitor la ceea ce este numit iluzie, in acord cu judecata umana?(p. 8).
        Cu aceste cuvinte Gerard de Nerval a anuntat si descris in "Aurelia", una din cele mai evocative lucrari ale lui si una din cele mai fidele prezentari a crizelor lui psihotice, aparitia si formarea progresiva a vis-delirului care l-ar introduce in leaganul fascinant al nebuniei.
        Am citat cuvintele lui pentru ca eu cred ca ele exprima, cu o eficienta neobisnuita, doua aspecte ale experientei psihotice: lipsa constientizarii si puterea seductiva exercitata de lumea psihotica pentru cei atrasi in ea. Aceste doua puncte ridica atentiei noatre intrebari importante despre calitatea "visului" psihotic si despre natura intuitiei delirante, despre care as vrea sa adaug cateva reflectii.
        Una dintre contributiile originale ale lui Bion a fost sa puna in evidenta ideea ca gandirea are originea in precursori si, astfel, printre acestia, travaliul-vis generat in inconstient este strans legat cu gandirea fugitiva: "travaliul visului stim ca este doar un mic aspect al visului/visarii propriu-zise, fiind un proces inconstient apartinand vietii in stare de veghe"(1992, p. 19).
        Dupa Bion, exista travaliu-vis-alfa (distinct de travaliu-vis) care elaboreaza realitatea si da semnificatie unei experiente prin semnificatiile activitatii inconstiente, care este intotdeauna activa, marturie fiind constructiile visului. Aceasta elaborare constanta, care apare subliminal, nu constient, ne permite sa dam sens la ceea ce se intampla inauntru nostru, sa percepem continuitatea experientei noastre si a identitatii personale, si sa avem proiecte de viitor. Gandirea in stare de veghe si gandirea-vis sunt astfel strans legate si in dependenta mutuala in munca lor.
        Pentru ca ele sa poata fi utilizate pentru a face vise, perceptiile unei experiente trebuie sa fie transformate prin functia alfa si sa dobandeasca caracteristicele visului. Contrar cu ceea ce se intampla in starile psihotice, persoanele nonpsihotice "fac realitatea perceptiva un vis" si, astfel, stabilesc experienta subiectiva.¹⁹
        Capacitatea de a ne intelege pe noi si legaturile pe care le avem cu obiectele deriva din continuitatea si permeabilitatea reciproca a gandirii in stare de veghe si a gandirii-vis. Dar calea prin care noi ne stim pe noi si devenim constienti de realitatea noastra psihica depaseste perceptia noastra constienta.
        As vrea sa ma refer aici la contributia altui psihanalist in mod special intuitiv, Bollas (1987, 1992), care vorbea de "cunoasterea negandita". Cu aceasta "cunoastere/stiinta negandita" Bollas face aluzie la conexiunile care depasesc reprezentarea, un vis inconstient care lucreaza in fiecare, fiind si exprimand nevoia de a recunoaste partea din psihic care traieste intr-o lume fara cuvinte.
        Cu alte cuvinte, noi nu recunoastem unele arii si functii ale mintii noastre, care contribuie la formarea experientei subiective. Aceasta este aria in care ambele, intuitia realista si deliranta, isi au originea (din care se trag). O linie misterioasa (watershed) separa cele doua atitudini, visarea legata cu intuitia sau visarea legata cu intrarea in delir.
        Apropos de utilizarea imaginilor vizuale in vis, Chianese scrie:
        Ceea ce distinge visele de alte formatiuni ale inconstientului este elementul vizual, care are o constitutie aparte (singulara). Ceea ce este vazut in vis nu poate fi confundat cu ceea ce este vazut in stare de veghe. Elementul vizual intr-un vis este ambele, atat departe cat si aproape, intens si evaziv, de neatins. Imaginea nu este niciodata o simpla copie sau reproducere a realitatii, ea combina figuri departate in timp si spatiu. Vizibilitatea intr-un vis este foarte aproape de invizibil, pe care un artist o reda, o face "vizibila" (2000, p. 326).
        In "gandirea-vis" (visand pentru a intui), visul corespunde unei transcrieri simbolice a unei experiente emotionale si imaginile visului se refera la gandurile unui limbaj care incearca sa integreze povestea emotionala a visului, apararile sau fanteziile inconstiente. In "delir-vis" elementul vizual nu se refera la invizibilul pe care functia intuitiva a analistului si analizandului l-ar permite sa fie inteles si pus in evidenta. Starea psihotica in sine, anuntata in vis, confera visului un caracter halucinator concret, nu permite spatiu pentru intuitie (insight) si interfera cu functia gandirii-vis. In "delir-vis" (ca in halucinatii) perceptia vizuala anihileaza imaginatia intuitiva si ia locul reprezentarii.
        In analizele noastre cu pacienti psihotici, trebuie sa distingem cu grija "gandirea-vis", expresia functiei normale a viselor, de "delirul-vis", care ne alerteaza, ne anunta calea pe care experienta perceptiva a pacientului a inceput sa se transforme si care-l va conduce la psihoza evidenta clinic (Capozzi si De Masi, 2001).
        Bion ar spune ca un individ psihotic nu ne poate spune diferenta dintre vis si starea de veghe, dintre vis si ne-vis, si ca noi, la randul nostru, nu putem distinge intre visarea lui/ei si somnul lui/ei (Grotstein, comunicare personala 2001).
        In timpul reasamblarii unei productii senzoriale similara visului, "delir-vis" ramane fixat in memoria treaza si, in starea de veghe, continua sa dea viata caracterelor ei, care se impun prin ele insele ",visatorului".
        Voi descrie un fragment dintr-o supervizare a analizei unui pacient tanar, pe care-l voi numi B, pentru a va arata ca puterea imaginatiei delirante este constant la lucru in timpul procesului prihotic: "Mi-a venit un gand ieri seara, cand eram pe jumatate treaz, o fantezie probabil, dar nu stiu cat de extinsa a fost...imi amintesc ca dupa ce am inceput analiza cu dvs, am venit aici intr-o zi cand nu lucrati, doar vedeati diferiti oameni. Dvs ajungeati la scurt timp dupa aia si erati surprins sa gasiti usa deschisa: v-ati intrebat daca ati lasat usa deschisa din greseala sau daca altcineva a intrat inauntru. Am gandit ca ar putea fi copiii, cautand documente: m-ati rugat sa plec sa arunc o privire si...am gandit ca poate era o camera la final intr-o mare neoranduiala, dar nu mi-am dat seama...am gandit ca poate am vazut doi baieti tineri iesind cand eu intram, dar nu le-am dat nici o atentie si n-as putea sa-i recunosc. M-am simtit total nefolositor, gandind ca mi-ati cerut ajutorul si nu vi l-am dat...".
        B era in analiza de 2 ani, cu 4 sedinte pe saptamana, pentru un episod delirant anterior. Episodul psihotic al pacientului fusese focusat pe persecutia de catre criminali, care l-au amenintat intr-o discoteca si pe persecutia repetata ca va fi omorat de cineva intr-o masina, fara sa realizeze.²⁰
        Nu voi insista asupra semnificatiei fanteziei delirante a pacientului, urgenta figurii unui analist-parinte ca o mama incapabila sa se apere pe ea, si care-i cere performante eroice, sau asupra lumii lui populate cu oameni rai, tineri delicventi din copilarie, acum raufacatori de temut, toate elemente importante in constructia deliranta si preluate in interpretarea analistului. Sa ascultam comentariul pacientului dupa interventia analistului, care poate doar sa-si aminteasca ca l-a primit la jumatatea vacantei si care crede ca succesiunea secventiala a evenimentelor era construita de pacient: "Realizez ca inainte aveam lucruri reale sub nasul meu, ca nu le-am vazut, in timp ce alte lucruri pe care le-am inventat pareau reale...acum sunt mai putin obsedat de idea de a avea leziuni produse, sunt mai convins ca acelea erau fantezii, dar inca creez altele...".
        In alte cuvinte, B incepe sa realizeze ca imaginatia lui este fara incetare la lucru, falsificand memoria evenimentelor si ca acest lucru se intampla in afara controlului lui constient.
        Ceva paradoxal se intampla in delir, comparativ cu visul: in timp ce visele sunt misterioase deoarece semnificatia lor astepta sa fie descoperita, delirul este inspaimantator deoarece semnificatia lui era manifesta. Ele sunt "vise" care niciodata nu se termina, fata de visele reale care dispar cand functia lor de comunicare este terminata, incheiata. Delirul cauta constant confirmare pentru a-si mentine forta lui asertiva intacta.
        De exemplu, daca incerc sa ii arat pacientului A cum persecutiile sale pot avea originea in megalomanie si emit ipoteza ca el a fost probabil incapabil sa accepte ca a fost neinsemnat pentru colegul sau iranian (care i-a distrus modul lui megaloman de a exista furandu-i prietena) si astfel, pentru a se autoapara de perceptia lui de umilire, el a fantasmat o lupta epica fara sfarsit impotriva rivalului sau, pacientul spune ca el intelege ipoteza mea, care-i intra pe o ureche, si o gaseste folositoare. Totusi, pe masura ce iese din sedinta, el trece la altele si uita totul despre asta.
        Cu alte cuvinte, memoria deliranta nu este supusa prelucrarii/perlaborarii pana cand pacientul nu poate schimba puterea inalt imaginativa a self-ului sau grandios si pana cand identitatea lui personala adevarata nu este suficient dezvoltata.
        In terapia acestor pacienti este important sa intelegem puternica atractie si puterea imaginatiei delirante, prin identificarea anxietatilor subiacente sau a dorintelor omnipotente care o stimuleaza pe aceasta (imaginatia) si sa incercam sa o "deconstruim".
        Utilizez "deconstruire" pentru ca "interpretare", cuvant pe care-l utilizam pentru a indica unealta noastra terapeutica, nu pare potrivit pentru problemele clinice puse/ridicate de puterea imaginatiei delirante.
        Astfel, as vrea sa subliniez faptul ca analizandul si analistul trebuie sa fie disponibili/capabili sa examineze si sa recunoasca gradat si in detaliu cum este construita experienta deliranta si cum este dezvoltata, prin examinarea cu acuratete a conditiilor emotionale si caile preparatorii indepartate ale delirului si sa uneasca, sa puna in legatura, diferite fragmente imprastiate care au aparut si continua sa apara in timpul analizei. Aceasta munca trebuie sa fie facuta constant, sedinta de sedinta, pentru un timp indelungat.
        In cazul meu, eu am realizat gradat cat de important era sa revenim la primul episod delirant care a semnalat inceputul statusului psihotic al pacientului si sa incerc si sa contin/tin stabil acest punct de referinta, pentru o posibila prelucrare a delirului.²¹
        Un punct important care trebuie luat in consideratie este semnificatia episodului prim ("very first episod"). Nu este doar dezlantuirea tulburatoare, dar si un fapt dinamic de importanta enorma, fara care lumea pacientului ar putea sa opreasca sau chiar sa compenseze dispozitia sa la psihoza. (Arieti, 1974, p. 909).
        In fapt, doar prin continerea energiei fanteziei delirante si prin cautarea constanta a motivelor ei in prezent si in trecut, pot spatiile mentale sa fie eliberate in mod util pentru o posibila dezvoltare a gandirii si identitatii personale.
        Un aspect special al muncii analitice a fost lupta cu reconstructia copilariei lui A. Parerea mea a fost ca idealizarea deliranta a tatalui lui si o identificare omnipotenta cu acesta a fost un factor esential in constructia lui deliranta, constructie care a avut radacinile in copilaria lui. Ca si copil, A si-a admirat tatal si a vrut sa fie ca el. Tatal lui si-a impus suprematia in fata mamei sau chiar in fata pacietului, asftel A a cerut continuu acte de suprematie de la sora lui mai mica. Era fascinat de jocuri ale aptitudinilor si era fanatic dupa performante, cu care el deseori revendica/pretindea confirmarea mamei lui, care, in memoria pacientului, il privea cu admiratie extatica. Jocul de a fi ca tatal lui nu a fost un "joc" pentru pacient, ci realitatea (el a fost tatal lui), identificarea lui cu o figura grandioasa. In adolescenta el a fost atat de inchis in fanteziile in care el reusea actiuni eroice astfel incat insotitorii lui trebuiau sa-l aduca inapoi pe pamant, sa-l faca sa re-iasa din retragerea sa tulburatoare, palpitanta.
Experienta mea clinica in acest caz a fost ca "deconstructia" sau desmembrarea constructiei delirului pacientului a permis achizitia functiilor de constientizare, care i-a permis lui A sa inceapa sa "vada".
        Mentinerea acestei capacitati in timp garanteaza ca experienta deliranta, cand reapare, este recunoscuta si este facuta potential transformabila, prevenindu-se astfel cucerirea automata a mintii de catre aceasta experienta.²²

        Ca un exemplu al acestei posibile treceri, voi relata experienta analitica a lui A cand am incercat sa intelegem mai bine dinamica trecerii de la starea de grandoare la delirul de persecutie. Cu aceasta ocazie, pacientul a simtit/a perceput ca el a proiectat propriul status mental omnipotent pe colegul lui iranian, cand acesta nu s-a dat in laturi de a o curta pe fata si, in final, de a o seduce. In mintea lui, colegul a devenit persecutorul lui, care astepta sa-si ia revansa in fata lui pentru ca A a indraznit sa-i taie calea spre puterea lui omnipotenta. Cred ca acest conflict cu colegul iranian a fost atat de catastrofic, pentru ca acest conflict a omorat nu doar self-ul omnipotent al pacientului, dar de asemenea si self-ul sau potential, conectat cu acesta. Self-ul grandios proiectat a fost acum perceput ca inspaimantator si capabil sa faca ce vrea cu el.
        In realitate, aspectele competitive ale colegului au servit pacientului ca mijloc pentru a face aceasta persoana un obiect potrivit pentru proiectarea propriei lui omnipotente, parti avide care erau pline de dorinta de dominare si triumf narcisic. In acest fel, partea nebuna a pacientului, pozitionata in colegul sau, a inceput sa traiasca o viata independenta care a fost, astfel, indisolubil separata de el, ca efect al unei identificari proiective omnipotente in sensul descris de Klein (1946).
        Am descris acest pasaj pentru ca imi pare sa reprezinte unul din momentele care a initiat "deconstructia" experientei delirante a lui A. Prin acest proces, delirul inceteaza sa fie o stare mentala concreta care tine pacientul ca intr-o inchisoare si devine un fapt psihic in care experienta deliranta a inceput sa fie "digerata" si transformata, in timp ce pacientul a devenit capabil sa gandeasca chiar el despre si sa inteleaga contributia sa la constructia deliranta.
        Acest material analitic a devenit din ce in ce mai frecvent in analiza lui A, pe masura ce pacientul si-a intarit propria gandire intuitiva, care era aproape absenta la inceputul acestei terapii.²³

CONCLUZII

        Am prezentat o parte a materialului din tratamentul analitic al unui pacient ca sa arat dificultatile intampinate in analiza atunci cand gandirea intuitiva ia calea de dezvoltare a gandirii delirante. Am punctat, de asemenea, nevoia de a retrai cu pacientul episodul psihotic, care poate reveni si care-si poate face simtita prezenta chiar in timpul analizei, pentru a sublinia ca este bine ca acesta sa fie prelucrat/perlaborat bucata cu bucata, pe masura ce gandirea intuitiva se dezvolta. Aceasta operatiune este valabila in orice, dar mai ales in ceea ce priveste anxietatea traumatica, care tinde sa tina episodul psihotic splitat de constientizare, si este prin asta un potential generator al unei viitoare crize psihotice.
        "Energia asertiva" (Searles, 1979) care sustine aceasta psihoza a pacientului pare sa fie la baza unui sistem ideational in care imaginatia grandioasa a luat locul capacitatii obisnuite de autoevaluare si evaluare a proceselor mentale proprii sau ale altor persoane. Din acest punct de vedere, putem intelege evolutia grandiozitatii lui A ca o aparare impotriva anxietatii de anihilare ("a fi nimic"), o aparare iluzorie care, in plus, distruge orice posibilitate de recuperare a identitatii personale.
        Daca, pentru a exista, persoana psihotica trebuie sa transforme identitatea sa prin alterarea functiei ei perceptive, ea va anula continuu sistemul adevarului emotional (inconstient emotiv-intuitiv) care-i permite sa se dezvolte mental si sa inteleaga realitatea emotionala. Pentru acest motiv, el/ea este destinat sa se scufunde in haos.
        Rolul neincetat al imaginatiei solitare, care este ca un film proiectat intr-o minte cu caractere/figuri care traiesc propria lor viata, devine important in totul, in orice, in sistemul psihotic. Proiectat in minte, acest film blocheaza canalele imaginatiei intuitive a pacientului si exercita o puternica atractie asupra lui/ei.
        Raportarile teoretice, caracteristice psihanalizei, elaborate pentru a intelege constructia deliranta, cum ar fi identificarea proiectiva, fantezia inconstienta omnipotenta sau realizarea halucinatorie a dorintei, cu toate ca functioneaza cu adevarat in starea psihotica, nu par a fi suficiente pentru a intelege un proces complex de transformare care tinde sa fie de neoprit si in continua schimbare, cum este cel sustinut prin imaginatia deliranta.
        Prin urmare, cred ca trebuie sa contextualizam mai bine statutul si rolul imaginatiei delirante, pentru a distinge aceasta de alte tipuri de imaginatie, cum ar fi a visa cu ochii deschisi, retragerea in lumile fantastice si jocurile copilaresti, pana la imaginatia religioasa sau artistica, in care aspectul defensiv, explorator sau constructiv este evident.²⁴
        Cu alte cuvinte, ce sunt imaginatiile pozitive, necesare pentru a mentine viitorul deschis sau pentru a construi realitati divizate ("gandirea-vis") si ce sunt falsificarile de natura deliranta ("vis-delirul")?
        Desi produs de catre imaginatie, delirul este o constructie pereche, cu aceeasi origine ca si dezvoltarea gandirii.
        Elementul paradoxal este ca gandirea, ca si delirul, este sustinuta de capacitatea imaginativa; are originea si este mentinuta de aceasta.²⁵
        Pentru a gandi, cineva trebuie sa fie capabil sa-si imagineze. Imaginatia sau capacitatea de a visa, care permite nasterea gandurilor, nu trebuie niciodata sa se stinga, daca vrem ca viata psihica sa ramana ca un spatiu potential, deschis pentru viitor.²⁶
        O caracteristica a starii psihotice nu este atat proiectia spre lumea exterioara sau curiozitatea in sine - calitati specifice imaginatiei intuitive - dar o retragere psihica si o utilizare a organelor perceptive pentru a construi o stare senzoriala artificiala a mintii.
        Productia constanta a realitatilor nou create, proiectate in afara lui/ei, inseamna ca persoana psihotica atinge o stare mentala atribuita de om lui Dumnezeu, care a creat lumea fara nimic, de la nimic, ca o proiectie a imaginatiei sale.
        Pentru a se afirma pe sine, realitatea deliranta trebuie totusi sa anuleze natura ipotetica sau explorativa a gandirii, inlocuind orice valoare metaforica a acesteia.²⁷
        Pornind de la intentia specifica de a transforma realitatea psihica, delirul blocheaza spatiul potential al gandirii si, in timp, determinand o fantezie individuala, omoara imaginatia intuitiva si ii ia locul. Delirul este ca un fetis, un sistem inchis care inghite potentialul infinit al gandirii.²⁸
        O tema la fel de importanta este cum sa manuim transferul (si ce ar insemna transferul psihotic), care, in cazul pacientilor psihotici, este nu numai o retraire a unor vechi conflicte. Personal, cred ca alterarile profunde ale functiei perceptive in stare psihotica fac ca transferul nevrotic sa nu fie asemanator cu cel din starile psihotice.
        Importanta analizei transferului, care constituie elementul de baza al tehnicii analitice, in fapt, deriva din ipoteza genetica a afectiunilor mentale. Simplificand, cineva care s-ar referi la modelul Freudian ar emite ipoteza ca, in timpul copilariei, o idee sau un complex instinctual este supus reprimarii deoarece este la originea unui conflict. In paralel, modelul Kleinian spune ca parti ale personalitatii sunt splitate si proiectate in analist, care devine continatorul partilor nedorite si inconstiente ale pacientului.
        Transferul, deci, este indicatorul permanentei conflictului sau actiunii unei fantezii patologice inconstiente. Este posibil sa perlaboram conflictul sau sa integram partile splitate ale personalitatii doar prin analiza transferului.
        Din acest punct de vedere, transferul psihotic nu are multe in comun cu transferul ca retraire a trecutului sau ca proiectii ale partilor inconstiente ale self-ului; transferul psihotic are caracterul lui specific, legat de natura starii psihotice. Cred ca Freud, care gandea ca transferul este o retraire a trecutului, asta a vrut sa spuna cand si-a mentinut ipoteza ca pacientii psihotici sunt incapabili de a forma un transfer.
        Impresia mea este ca exista sigur conflicte din copilarie, dar ele, nefiind prelucrate mental datorita precocitatii experientei traumatice si absentei gandirii intuitive inconstiente, nu sunt parte a formarii transferului, cum se intampla de obicei.
In aceast material am considerat transferul psihotic ca o "contaminare psihotica a relatiei analitice", o noua creatie a activitatii imaginative omnipotente constante care transforma figura analistului in acelasi mod cum transforma realitatea psihica a pacientului si aceasta trebuie sa fie analizata adecvat si facuta explicita.
        Acest material, care a incercat sa examineze mai profund un aspect analitic intalnit in psihoze, provine din toata experienta mea in tratarea acestui tip de pacienti, mergand dincolo de cazurile prezentate mai sus. M-am straduit sa subliniez unele constante care trebuie sa ne ghideze in solutiile noastre terapeutice si sa ne ajute sa avem un setting mental specific in timpul analizei starii psihotice.
        Sunt profund convins ca cu cat vom introduce mai multi pacienti psihotici in camerele noastre de analiza, cu atat vom avea mai multe elemente pentru a imbunatati cunostintele noastre despre aceasta conditie mentala si caile sa facem posibila intelegerea/perlaborarea acestora.

Traducere din limba engelza: Ina FOCSANEANU

1. In acest material, prin stare psihotica am inteles o conditie patologica care nu include psihoza maniaco-depresiva a carei etiologie si patogeneza a fost amplu ilustrata de catre Freud si Abraham. Aceasta din urma conditie este caracterizata prin intervale libere, fara simptome, in timpul carora pacientul revine la functionarea sa psihica anterioara. Din contra, starea psihotica, acompaniata de delir si/sau halucinatii, este caracterizata printr-o "revenire defectuasa" = "defective recovery". Desprins din constientizare, nucleul delirant continua sa ameninte pacientul chiar daca intr-o forma atenuata, chiar in timpul unei faze de aparenta reintegrare.
2. Aceasta afirmatie pare sa contrazica observatiile unor autori care sustin ca faza initiala a experientei delirante este intotdeauna dureroasa (de exemplu Ping-Nie Pao, 1979). In opinia mea, senzatii de anxietate catastrofica cuprind, pun stapanire pe pacient numai cand el/ea inceteaza sa traiasca senzatia de auto-placere determinata de omnipotenta sau grandiozitate, si devine incapabil sa controleze procesul de transformare a perceptiilor pe care el/ea l-a pus in miscare. De exemplu, inainte de a fi coplesit de experienta catastrofica a distrugerii lumii si de persecutia deliranta focusata pe Flechsig, presedintele Schreber a fost captat, prins de o placere intensa de transformare intr-o femeie, in timpul unui act sexual. Daca nu admitem natura seductiva primitiva a experientei psihotice, este imposibil sa intelegem atractia pacientului si participarea sa "pasiva" la aceasta experienta.
3. Freud nu a fost capabil sa investigheze sistematic functiile inconstiente necesare pentru a intelege emotiile si realitatea psihica. El credea ca aceste functii sunt fundamentale: "psihanaliza ne-a aratat ca fiecare are in activitatea sa mentala inconstienta un aparat care-i permite sa interpreteze reactiile celorlalti, sa anuleze distorsiunile pe care alte personane le-au impus in exprimarea trairilor lor" (1913, p. 159).
4. Meritul trebuie sa conduca la Freud care a sesizat ca fluxul gandirii constiente trebuie sa piarda directia si atentia, trebuie sa fluctueze pentru ca noi idei sa apara: in acest sens el a fost pionierul ideilor moderne despre procesele cognitive inconstiente. Recomandarile lui Freud ca un analist ar trebui sa fie ca un ecran negru, sau spusele lui Bion ca analistul trebuie sa fie fara amintiri si dorinte, sugereaza ca interpretarile analitice apar din inconstient cand toate imaginile sau dorintele constiente sunt absente.
5. Ideile moderne despre dezvoltarea copilului (ma refer la lucrarile lui Edme, Stern si Cercetarea Copilului, ca si teoriile lui Fonagy si Target asupra functiei reflexive) clarifica/lumineaza importanta capacitatilor emotionale originale ale copilului, care pot fi intarite sau distorsionate prin raspunsul matern. Este posibil ca aceste distorsiuni ale functiilor emotionale si intuitive sa fie precursorii vulnerabilitatii pe care o are o persoana pentru o solutie psihotica.
6. Cu aceasta ocazie am reusit sa facem niste conexiuni cu instantele psihotice anterioare despre care pacientul nu m-a informat. In timpul unei pause de vacanta, petrecuta intr-un sat din sudul Italiei, el s-a simtit persecutat de catre Mafie. La acel moment, idealidandu-se, el a inceput sa creada ca el ar putea invinge Mafia. Dar dupa un timp, aceasta idee s-a transformat in teama de a fi persecutat. In timpul crizelor psihotice care au urmat, el si-a imaginat ca ar fi seful unei organizatii.
7. In opinia mea, aceasta constelatie deliranta isi are originea intr-un conflict din prima copilarie cu tatal sau care, pe de o parte incuraja "superioritatea" baiatului, iar pe de alta parte il umilea in timpul controverselor. Trebuie notat ca pacientul niciodata nu a constientizat acest conflict: el intotdeauna s-a identificat cu tatal lui – castigatorul. Cred ca este o identificare patologica care a interferat cu dezvoltarea unei identitati separate si un self adevarat.
8. Unii autori (Kernberg, 1975, Rosenfeld 1978, de Masi 1992) fac distinctie intre "psihoza de transfer" si "transferul psihotic". In timp ce "psihoza de transfer" consta in manifestari psihotice manifestate exclusiv in transfer, TRANSFERUL PSIHOTIC reuseste sa includa analistul in delirul psihotic care este dezvoltat in afara relatiei psihanalitice. Rosenfeld (1997) subliniaza importanta recunoasterii rapide a dezvoltarii transferului psihotic. Ratarea acesteia poate determina dezvoltarea unei situatii psihotice acute. In acest caz, partile psihotice ascunse si splitate scapa de sub control si depasesc elementele non-psihotice ale personalitatii pacientului.
9. M-am intrebat mai tarziu de ce nu am interpretat pacientului in acea sedinta ca am fost transformat intr-un persecutor pe baza proiectiilor lui. Evident, am gandit ca el nu era capabil sa inteleaga sau sa accepte acest tip de interpretare (descrierea identificarii lui proiective) datorita modului de gandire. Pentru acest motiv am raspuns cu o intrebare ca am sperat sa pot sa-l ajut sa reflecteze la transformarea psihotica care tocmai survenise.
10. Dupa parerea mea, cand lucram cu un pacient psihotic sau cu pacienti foarte perturbati, este nevoie sa pastram in minte lipsa lor de curiozitate cu privire la persoana analistului. La acest gen de pacienti, curiozitatea este inhibata si este simtita uneori ca o vinovatie/intruziune periculoasa.
11. Dar acest fapt nu este intotdeauna adevarat. Psihozele lasa asa o amintire placuta de libertate si omnipotenta, care se caracterizeaza printr-o atractie irezistibila. In ambele cazuri, episodul psihotic este ca un camp minat care pare a fi prea periculos pentru a fi clarificat.
12. Teroarea previne ca trauma sa fie prelucrata. Studiile psihanalitice asupra traumei ne spun ca amintirile si sentimentele legate de experientele psihotice sunt separate de restul psihicului pentru ca ele sunt insuportabile. Prin inhibarea perceperii evenimentului, apararea disociativa previne orice prelucrare a traumei si o perpetueaza. Descoperirile neurostiintifice recente au aratat cum panica ramane inchisa in circuitul primitiv al fricii, legat de amigdala, mai degraba decat sa urmeze circuitul rational care include cortexul. Le Doux (1996) spune ca amintirile inconstiente ale fricii, definite prin semnificatiile amigdalei, par a fi intiparite (cu fierul rusu) in creier. Acesta ar putea fi unul din motivele pentru care experientele delirante traumatice, incluzand delirul, sunt extrem de dificil de perlaborat.
13. Bion (1965, 1967) teoretizeaza ca inconstientul furnizeaza functiile simbolica si imaginativa care permit transformarea experientelor senzoriale in ganduri. Experientele traumatice si psihotice, datorita anxietatii pe care o produc, nu ajung in inconstient pentru o posibila transformare; consecutiv, ele nu pot fi reprimate sau "uitate".
14. In una dintre ultimele lucrari, Melanie Klein (1958) a emis presupunerea ca experientele psihotice (care par sa apartina de cele mai primitive si mai chinuitoare aspecte ale mintii) sunt impinse in nivele atat de profunde ale inconstientului ca orice prelucrare a lor este imposibila. Aici ele raman ca entitati splitate, periculoase. Cred ca, in acest mod, cu modelul sau spatial despre inconstient, Klein a incercat sa explice problema recaderilor pacientilor psihotici.
15. Cred ca faptul neasteptat de a ma vedea in afara analizei a stimulat anxietatea lui, pentru ca asta a imprastiat/anulat separarea spatiala intre gandirea persecutorie si figura analitica necontaminata. Impresia mea a fost ca fiecare eveniment neasteptat era adauga/lipit cu putere la constructia deliranta.
16. In timpul primei noastre vacante de vara, intr-o totala negare a anxietatii sale, pacientul a plecat la un club de vacanta pe o insula in Mediterana, unde a cazut intr-o stare aproape deliranta.
17. In acest sens, teroarea psihotica este similara atacului de panica. Desi a suferit atacul, departe de a fi incurajat de faptul ca a supravietuit, el devine si mai inspaimantat de situatia originala. Faptul de a fi scapat de pericol nu face decat sa intareasca alarma. In ciuda faptului ca frica lui A de a fi otravit a fost infirmata, imaginatia lui continua sa creeze noi pericole cu fiecare noua ocazie.
18. Principiul falsificarii si al unui a priori spatial si temporal lipsesc in gandirea psihotica. Pentru pacient, eu sunt poate analistul, dar de asemenea pot fi o persoana care-l tradeaza. Persecutorii sunt peste granita, in Italia, oriunde. Pentru acest motiv, in acord cu Popper, gandirea psihotica nu este falsificabila.
19. In acest sens, capacitatea de "a visa" este fundamentala pentru dezvoltarea functiei imaginative care permite perceptia propriilor emotii ale cuiva si cele ale altor persoane. Bion denumeste aceasta functie "reverie", capacitatea spontana de a utiliza imaginatia intuitiva pentru a intelege emotiile.
20. Pacientul, care niciodata nu se gandise sa ceara ajutorul politiei impotriva persecutorilor, era convins delirant ca era vinovat, dorind in acelasi timp sa renunte si sa fie atacat.
21. Un punct important care trebuie luat in consideratie este semnificatia episodului prim ("very first episod"). Nu este doar dezlantuirea tulburatoare, dar si un fapt dinamic de importanta enorma, fara care lumea pacientului ar putea sa opreasca sau chiar sa compenseze dispozitia sa la psihoza. (Arieti, 1974, p. 909).
22. Consideratii similare, poate mai putin complex dinamice, trebuie sa fie facute in ceea ce priveste constructia sistemelor perverse, atacurilor de panica sau starilor hipocondriace.
23. In lucrul cu pacientii psihotici, analistul trebuie sa fie in alerta in momentul cand, in vis sau in asocierile particulare, imaginatia intuitiva, sau capacitatea de a intelege procesele mentale proprii ale cuiva, incepe sa se manifeste in sine.
24. Aceasta topica a fost dezbatuta in detaliu intr-o discutie pe internet, condusa de Paul Williams (1998) pe tema "stari mentale psihopatologice si primitive" de Robert Caper (1998). Discutia a aratat cat de dificil este sa clasificam teoretic gandirea deliranta.
25. Cum a spus Freud (1911) in "Formulari ale celor doua principii ale functionarii mentale", principiul placerii, care precede principiul realitatii, continua sa lucreze chiar dupa cele mai recente afirmatii. Fanteziile si visele sunt expresii ale principiului placerii, care formeaza o gandire paralela cu cea inspirata de principiul realitatii.
26. Prin imaginatia sa copilul este capabil sa creeze, dar in jocul lui, el este capabil sa exploreze noi realitati. Imaginatia ii permite sa descopere o realitate deja cunoscuta; o realitate traita de altii. "Pretinzand a fi" este o arie a fanteziei care este necesara dezvoltarii psihice si identificarii cu parintii lui. In jocurile copilariei, A nu a pretins ca e tatal, el a fost tatal lui. Chiar raportarile religioase la o sfera a imaginatiei creaza o arie imaginativa divizata, o realitate psihica, in care este posibil sa crezi.
27. Creatiile artistice completeaza posibilitatile potentiale ale imaginatiei, creand noi lumi imaginative si largind realitatea psihica. Din acest motiv, aceste lumi devin noi realitati fractionate/partiale, potential utilizabile de catre toti. Contrar acesteia, imaginatia perversa creaza o lume fetisista, cu calitati fixe, asemanatoare celor psihotice, in care spatiul potential este distrus.
28. Melanie Klein (1930) precizeaza ca pacientul psihotic este inchis in nebunia lui prin puterea cruzimii lui sadice, experimentata ca o prezenta terifianta, persecutorie. Consecutiv, capacitatea de a gandi simbolic este pierduta, determinand o oprire a dezvoltarii psihice.