DE LA PSIHOTERAPIE LA PSIHANALIZA :
un drum complex pentru candidatul de astazi
Giampaolo KLUZER - Societatea Italiana de Psihanaliza (SPI)
Colocviu de formare EPF,
"Modele de formare in
psihoterapie si psihanaliza"
11-12 noiembrie 2000, Viena.
Rezumat
Aceasta trecere in revista a literaturii Nord Americane, din ultimii 50 de ani, cu privire la relatia dintre psihoterapie si psihanaliza arata cat de dificil (sau imposibil) a fost sa se obtina un consens cu privire la definirea acestor doi termeni si cum anumite intrebari, cu privire la specificitatea reciproca, au ramas fara raspuns si sunt inca de actualitate in dezbaterea pe aceasta tema. Luand in considerare influenta noilor factori sociali economici si culturali asupra teoriei si practicii analitice, o atentie deosebita este oferita descrierii unor dificultati specifice intalnite de candidatii institutelor noastre in formarea lor analitica ce este, in majoritatea cazurilor precedata si urmata de o practica psihoterapeutica.
*
Doresc sa multumesc pentru invitatia de a participa celor ce au organizat acest Colocviu. Aceasta tema m-a interesat personal ani de zile, si a fost in centrul atentiei si reflectiei in SPI - Societatea Italiana de Psihanaliza. Datorita acestei intalniri si fiind incitat de dezbaterea foarte interesanta de la Colocviul de anul trecut din Viena, am incercat sa formez o idee mai completa asupra literaturii psihanalitice aspra acestui subiect.
1. O dezbatere ce dureaza de o jumatate de secol
Am fost surprins, si chiar putin speriat, cand mi-am dat seama ca a trecut
deja o jumatate de secol de cand a fost recunoscuta si
a inceput sa fie infruntata relatia dificila dintre psihanaliza si psihoterapie, mai mult sau mai putin in aceeasi termeni in care ne confruntam
astazi cu ea.
In 1989, Robert Wallerstein ne da, cu obisnuita claritate si concizie, o
perspectiva istorica asupra elaborarii acestei teme in
cultura psihanalitica americana. In opinia lui Wallerstein, inceputul anilor '50 marcheaza sfarsitul a ceea ce el numeste faza preistorica a
psihoterapiei dinamice (sau psihanalitice) inteleasa
ca o aplicatie teoretica a psihanalizei orientate catre pacientii care nu sunt considerati a fi potriviti pentru terapia psihanalitica. Aceasta faza
timpurie a fost caracterizata printr-o luare clara de
pozitie a psihanalizei oficiale (Glover, Jones), in favoarea unei dihotomii precise in domeniul psihoterapiei intre psihanaliza, pe de-o parte, si
toate celelalte forme de psihoterapie, pe de
alta parte, intelese ca fiind grade diferite ale metodelor bazate pe sugestie.(Glover, 1954)
De fapt, 1954 este anul in care Jurnalul Asociatiei Americane de Psihanaliza a
publicat o duzina de
articole rezumand trei paneluri care au avut loc la inceputul anilor '50.
Aceste paneluri au fost aplicate in diferite Societati
Americane avand urmatoarele titluri: "Conceptul extins al indicatiilor pentru psihanaliza"; "Tehnica psihanalitica traditionala
si variatiile ei"; "Psihanaliza si psihoterapie psihodinamica: similaritati si diferente".
Wallerstein considera ca inceputul
celei de-a doua faze (sau inceputul clar si declararea unei faze ce incepuse deja in anii '40, in perioada postbelica), pe care o numeste
perioada consensului psihanalitic, coincide cu publicarea
acestor lucrari. Aceasta perioada este caracterizata de opinii aproape unitare in lumea psihanalitica americana, cu exceptia a doua
grupuri, unul ce-l are pe Alexander ca punct de
referinta, altul pe H. S. Sullivan si F. Fromm-Reichmann, cu privire la conceptia unui nou tip de relatie intre psihanaliza si psihoterapie:
unitatea se bazeaza pe teoria psihanalitica, pe de-o parte, iar diferenta si
diferendele clare se refera la tehnicile si obiectivele terapeutice destinate tratamentului sferelor psihopatologiei care nu pot
fi abordate de psihanaliza propriu-zisa. Aceasta a dus la
constituirea unui spectru continuu intre diferitele psihoterapii de orientare psihanalitica - de la cele
mai suportive la cele mai expresive - pana la psihanaliza propriu-zisa.
In schimb, Alexander si Fromm-Reichmann au exprimat opinia unei
minoritati a analistilor americani. Ei erau impotriva unei diviziuni distincte intre psihanaliza
propriu-zisa si celelalte forme de psihoterapii orientate psihanalitic. Alexander, care
era condus de un plan de integrare completa a psihanalizei in psihiatria si practica medicala, credea
doar intr-o singura distinctie posibila si realista cea intre grupul de psihoterapii bazate in special pe
metode suportive si grupul celor bazate pe metode expresive. In opinia sa, in acest ultim grup
psihanaliza propriu-zisa a pierdut toate calitatile sale specifice. Fiind inspirat de noile concepte
interpersonale ale lui H. S. Sullivan, Fromm-Reichmann a adoptat o pozitie si mai radicala,
sugerand transformarea nu doar a tehnicii dar si a teoriei psihanalitice propriu-zise. Acest autor
a sperat sa constituie o teorie psihiatrica orientata
dinamic, mai moderna, care sa fie mai adecvata pentru tratarea patologiilor
borderline sau psihotice, neglijate de psihanaliza pana atunci.
Intr-un articol publicat in 1954 in periodicul mentionat mai sus, L.
Rangell, unul din cei mai valorosi exponenti ai
grupului constituit de majoritatea psihanalistilor americani - ce avea tendinta sa sublinieze si sa radicalizeze distinctia dintre
variatele forme de psihoterapie psihanalitica, a trebuit sa recunoasca impotriva vointei sale ca un Comitet de evaluare a
terapiei psihanalitice, infiintat in 1947 de
Asociatia Psihanalitica Americana "... nu a fost niciodata capabil sa
depaseasca punctul initial al incercarii de a ajunge la o
intelegere cu privire la ceea ce reprezinta psihanaliza, psihoterapia psihanalitica si formele ei tranzitionale posibile".
(Wallerstein, 1989, p. 571).
Cincisprezece ani mai tarziu, pentru prirna oara, la un Congres
International IPA, (Roma 1969), el a dedicat un
panel important "Relatiei dintre Psihanaliza si Psihoterapie".
In lucrarea sa din 1989, Wallerstein arata cum temele si punctele
controversate discutate cu acea ocazie nu au fost
prea diferite de ceea ce a reiesit in publicatia americana din 1954 - iar problema nu a fost rezolvata. Nici comparatia la nivel international, cu
colegi din diferite zone geografice si societati
de psihanaliza cu nivele diferite de dezvoltare istorice si culturale, nu a permis obtinerea unor concluzii mai satisfacatoare. In 1979 a avut loc un
nou simpozion tot sub patronajul Asociatiei Psihanalitice Americane si avand ca
protagonisti autori prestigiosi precum: L. Stone, M.
Gill si L. Rangell. Acestia trei contribuisera deja, cu douazeci si cinci de
ani mai devreme, in 1954, la constituirea unei platforme
majoritare a analistilor americani. Totusi cu aceasta ocazie, punctele lor de vedere au aparut ca fiind mult mai diferite, dand
nastere la ceea ce Wallerstein a numit ca fiind a
treia faza a relatiei dintre psihanaliza si psihoterapie, sau faza consensului fragmentat.
Stone a insistat
(1982) in mod deosebit asupra nevoii unei diferentieri clare intre practica psihanalitica si psihoterapeutica, care au doar o
baza teoretica comuna, cea a psihanalizei propriu-zise. El nu a fost preocupat de stabilirea unor
diferente intre formele mai expresive si "mai suportive".
Gill (a carui contributie la Simpozion a fost publicata cinci ani mai
tarziu, in 1984) si-a schimbat complet
conceptia pe care o sustinuse in urma cu 25 de ani. El a sperat pentru
terapeutii cu formare analitica ca ar putea fi
obtinuta o reducere drastica a practicii terapiei psihanalitice, ca si o
aplicare din ce in ce mai extinsa a psihanalizei propriu-zise chiar si cu
pacientii cu care era necesara introducerea unui numar de schimbari in asa
numitele criterii externe (frecventa sedintelor, pozitia pe canapea sau fata in fata), atata timp cat "criteriile interne"
erau pastrate (neutralitate, asociatii libere, analiza transferului). Datorita
insistentei cu care a subliniat importanta analizei transferului ca un criteriu fundamental ce constituie o trasatura apartinand numai
psihanalizei si nu psihoterapiei, precum si a
sublinierii rolului activ al analistului in definirea transferului, eu cred ca Gill poate fi considerat pe buna dreptate ca un precursor al curentului
interactiv in psihanaliza americana.
La simpozionul de la Atlanta, L.
Rangell (1982) a luat o pozitie diferita situata intre Stone si Gill, desi in mod clar mai apropiata de acestuia din urma. Rangell a
declarat ca experienta sa din ultimii 25 de ani l-a
condus la diminuarea diferentelor dintre psihoterapie si psihanaliza: "Ca
o indelungata observatie de ani si ani, pot spune ca
empiric in cifre exista un intins taram de granita in care procedeele terapeutice sunt practicate intr-o zona gri situata intre
"psihanaliza cu parametri" ("psychoanalysis with parameters") si psihoterapia intensiva care nu este chiar psihanaliza. Convingerea mea
prezenta este ca inca este posibil sa tragem o linie intre cele doua, desi
este tot atat de
adevarat ca in multe cazuri demarcatia este greu de stabilit."
(Wallerstein, 1989, p. 585)
Pozitia lui Rangell era oarecum consistenta cu o
cercetare longitudinala aplicata pe 42 de pacienti (jumatate din ei fiind in analiza, cealalta
jumatate fiind in diferite forme de psihoterapie, de la cea suportiva la cea expresiva) si realizata in cadrul unui "Proiect de
cercetare psihoterapeutica al Fundatiei Meninger" publicat de Wallerstein in 1986.
Acest proiect include studii de caz si rezultatele lor ca si studii de urmarire pe o perioada de treizeci de ani, de
la inceputul anilor cincizeci pana in 1982.
Iata in continuare un rezumat al
catorva din cele mai importante puncte ale cercetarii:
a) In variate tipuri de
psihoterapie si psihanaliza, prezenta unor infiltrari de natura expresiva si suportiva, in ambele forme
b) Convergenta rezultatelor terapeutice (schimbari comportamentale si structurale), independent de indicatiile care fusesera initial sugerate
pentru fiecare grup de pacienti.
c) Schimbari spontane sau
deliberate in cursul tratamentului, de la forme mai putin expresive (incluzand psihanaliza) la cele mai expresive in ambele
directii.
d) Descresterea indicatiilor
pentru psihanaliza traditionala si reducerea asteptarilor pentru eficienta lor terapeutica, comparativ cu decadele
anterioare.
e) Extinderea gamei de
terapii psihanalitice expresive si suportive, valoare si demnitate mai mari pentru aspectele suportive, care sunt nelipsite din
toate formele de psihoterapie de inspiratie psihanalitica, incluzand aici si psihanaliza.
Ca o concluzie a acestei scurte treceri in revista a literaturii
psihanalitice referitoare la acest subiect, as dori sa
reamintesc Monografia IPA nr. 1, intitulata "Psihoterapie: Impact asupra formarii psihanalitice" (Joseph Wallerstein, 1982). Aceasta monografie
include lucrari ale lui Kernberg, Sandler,
Zimmermann, Stone ca si comentarii la acestea facute de Wallerstein, Schelley Orgel si Widlscher cu ocazia unui precongres IPA pentru analisti in formare
ce a avut loc la New York, l979.
Din motive de timp nu voi putea intra in detaliile
acestor lucrari si ma voi multumi sa subliniez ca si aceste contributii par sa fie foarte
potrivite cu dezbaterea curenta. Opinia clara pentru introducerea predarii practicii psihoterapiei psihanalitice in institutele psihanalitice a fost contrabalansata de perplexitatea exprimata de Zimmerman
si de opinia hotarat negativa exprimata de Sandler. Personal am apreciat ca fiind foarte util
tot acest material bibliografic, deoarece permite identificarea liniilor de reflectie pe care voi incerca
sa le rezum si sa le comentez in cele ce urmeaza.
2. Impactul factorilor externi asupra practicii si teoriei psihanalitice
Atat
in cadrul institutelor psihanalitice de Statele Unite cat si in Europa - cu o
intarziere de cateva decade - stimuli externi
(socio-economici si politici) au adus un interes crescut asupra noilor forme de psihoterapie de inspiratie psihanalitica. In replica acestea au
dus la noi formulari ale teoriei. Printre acesti
factori externi, Shelley Orgel (Monografia IPA, 1982) reaminteste rolul extins
pe care l-au jucat tehnicile terapeutice derivate din psihanaliza in
Statele Unite in timpul celui de-al doilea razboi mondial. Aceeasi autoare relateaza rezultatele unui studiu facut de Asociatia Psihanalitica Americana si publicat in 1976. Din acest studiu a rezultat ca
in virtutea unui numar mic de cereri sau indicatii de
psihanaliza, pentru 55% din pacienti analistii americani au folosit un tratament diferit de cei al psihanalizei propriu-zise.
Faimoasa predictie a lui Freud datand din 1919, privind alianta posibila
dintre aurul analizei si cuprul sugestiei, i-a venit in
minte atunci cand si-a imaginat un scenariu social al viitorului caracterizat de o mare cerere pentru terapie analitica din partea unui
numar din ce in ce mai mare de oameni.
Bineinteles, intelegerea factorilor externi din institutiile noastre si din
practica privata nu inseamna si acceptarea pasiva si
adaptativa pe care o cer acestia. Totusi faptul de a tine cont de acesti
factori ne poate ajuta sa incepem un lent si dureros proces de transformare :
putem sa reflectam asupra pozitiilor
adoptate in trecut sau sa renuntam la ele, daca ele au fost caracterizate de un fel de narcisism sau marginire cu privire la
realitatea sociala inconjuratoare. Aceste pozitii au fost tipice pentru anumite perioade istorice ale
psihanalizei. In aceste perioade care difera cronologic in functie de anumite arii geografice, cultura analitica a
Societatilor ce apartineau de IPA,
si practica terapeutica a membrilor sai erau capabile sa agreeze o pozitie
unica privilegiata care putea
fi in opozitie cu alte puteri instituite (academice, stiintifice,
profesionale). Acestea din urma erau
caracterizate de identitati si planinguri foarte diferite de cele din
psihanaliza.
In ce priveste situatia din Italia, de pilda, o
lege din 1989 care introducea regulamente inexistente pana atunci in practica psihoterapeutica a
condus la chestionarea propriei identitati si a posibilei dezvoltari viitoare, in principal legata de
nenumaratele grupuri de instruire terapeutica si psihanalitica aparute in ultimii ani.
O lunga si dificila dezbatere in cadrul SPI a conduc la admiterea dureroasa
si acceptarea ca pozitia unica din panorama nationala
stiintifica si culturala, care durase cateva decade - ce au inceput imediat dupa cel de-al doilea razboi mondial - disparuse.
Paradoxal, aceasta unicitate nu a fost chestionata atat de
mult de alte forme ale practicii salbatice psihanalitice si psihoterapeutice
cat de grupurile care, de-a lungul timpului, au
dezvoltat o identitate stiintifica si profesionala apropiata de cea a Societatii noastre.
In decursul
acestei dezbateri, au aparut probleme si reflectii ignorate pana atunci. De exemplu, ne-am intrebat daca ar fi cu adevarat
posibil sa consideram practica psihanalitica independenta de noua lege pretinzand ca ea este doar cognitiva si nu
doar terapeutica. Desi, la inceput,
aceasta ipoteza a avut un mare numar de suporteri, mai tarziu ea a fost
abandonata si vazuta ca o incercare
de a ne apara si de a fugi departe de realitatea neplacuta a regulamentelor statului.
Faptul ca in cadrul societatii nationale
am acceptat sa reprezentam unul din multele grupuri profesionale dedicate unei forme particulare de
practica psihoterapeutica ne-a convins ca aveam nevoie sa protejam si sa imbunatatim mai departe specificitatea
pregatirii noastre psihanalitice. Aceasta
din urma era singura noastra unealta pe care o aveam la dispozitie pentru a
pastra o pozitie stiintifica si profesionala prestigioasa, pe care practic am
considerat-o evidenta in trecut atata vreme cat nu exista o cale de a face o
comparatie cu ceilalti.
Urmatorul pas care a fost la fel de conflictual a fost sa decidem daca
societatea ar trebui sa ceara statului recunoasterea oficiala a formarii
analitice, ca un element de calificare pentru practica psihoterapiei ca o
profesie. Aceasta ar fi implicat, de asemenea, o adaptare a formarii in SPI la
un anumit numar de regulamente de invatamant oferite de lege si care au fost
straine formarii noastre traditionale.
Alternativa ar fi fost pentru noi sa neglijam aceasta cerinta si sa ne multumim
sa oferim formare psihanalitica psihologilor si medicilor
deja calificati ca psihoterapeuti datorita faptului ca au frecventat mai inainte alte institute de formare recunoscute de stat.
Aceasta a doua optiune ar fi implicat un serios
inconvenient: limitarea selectiei noastre la candidatii care au beneficiat
deja de o formare psihoterapeutica, probabil chiar in
institute de formare de nivel scazut. La sfarsitul acestei dezbateri a fost luata decizia de a prezenta statului o cerere pentru ca
Institutul National de Formare al SPI sa fie recunoscut
ca un institut calificat pentru formarea candidatilor in psihanaliza care vor avea dreptul sa practice psihoterapia. Programul nostru de formare a fost
acceptat in forma actuala. SPI furnizeaza
candidatilor care nu sunt inca calificati pentru practica psihoterapeutica o
formare subsidiara cu privire la subiecte teoretice
fundamentale (psihopatologie, psihologia varstelor, informatii generale asupra directiilor terapeutice principale, etc). Psihiatrii
sau psihologii clinicieni care au obtinut deja calificarea la sfarsitul
specializarii lor universitare, ca si alti candidati care au frecventat alte institute de formare recunoscute de stat, nu vor fi supusi
acestei formari subsidiare. In anul 2000 a inceput aceasta noua
experienta. Politica viitoare a SPI va include verificarea faptului ca formarea este independenta de timp. Pe
moment, interferenta cu regulamentele statului pare sa fie mai putin apasatoare decat, de pilda, cea de descrisa de
colegul nostru Gattig din Germania
in cazul unor schimbari viitoare neplacute, cum ar fi un control guvernamental
strict al formarii noastre, SPI poate
intotdeauna sa faca un pas inapoi si sa renunte la rolul sau de institut de formare pentru psihanalisti care sunt calificati,
in acelasi timp, ca si psihoterapeuti.
3. Cu privire la Consensul fragmentat
Cred ca aceasta definitie folosita de Wallerstein pentru a descrie o faza
istorica particulara (inceputa la sfarsitul anilor 70 si
aflata inca in desfasurare) a relatiei dintre psihoterapie si psihanaliza in Statele Unite este un exemplu al impasului real sau aparent
care caracterizeaza dezbaterea cu privire la aceasta
tema. De fapt "Consensul fragmentat" ne duce inapoi la o figura
retorica binecunoscuta - oximoronul - care consta in gruparea impreuna a
cuvintelor care exprima concepte opuse in
aceiasi fraza, cu referinte evidente la o situatie cu o logica contrastanta. De
fapt, "consensul" se refera la acord, la o
evaluare si judecare unanime, in timp ce "fragmentat" pune in evidenta o situatie discontinua. Un oximoron se refera deasemenea la o
situatie paradoxala care se afla in afara granitelor opiniilor obisnuite
si a simtului comun. Paradoxul nu ar trebui sa ii inspaimante pe psihanalisti. Winnicott insusi ne aminteste ca in munca
lor psihanalistii ar trebui sa accepte si sa traiasca cu paradoxul si nu sa
incerce sa il explice. In dezbaterea cu privire la relatiile intre psihanaliza si psihoterapie se iveste si
este dramatizat un alt paradox. Ne referim aici la coexistenta celor doua suflete care constituie
psihanaliza, doua suflete care sunt, aparent, perfect opuse si ireconciliabile, dar care sunt, in
acelasi timp inseparabile si dependente mutual de realitatea psihanalitica pe care o creeaza impreuna.
Paradoxul care se refera, in mod esential, la comparatia-coexistenta dintre cognitiv rational si
experiential (aspecte emotionale irationale) din practica psihanalitica, a avut
conotatii diferite in momente istorice diferite ale miscarilor si procedeelor psihanalitice. Este vorba despre conceptele de
repetitie si rememorare ale lui Freud din 1913, de cele de experientiere si rememorare lui Rank si
Ferenczi din 1925, precum si de cele de putere si simt al interpretarii a lui Widermann, etc.
Toate acestea au inceput cu ruptura initiala creata de Freud fata de
cultura psihoterapeutica a timpului sau (in special
cu privire la hipnoza). Fiind preocupat cu obtinerea recunoasterii caracterului stiintific si obiectiv a noului corpus teoretic si clinic, pe
care le-a inventat continuu cu un mare efort, el a
lasat deoparte aspectele influentei sugestiei cu privire la orice fel de
relatie terapeutica si nu doar psihoterapeutica. Nu este timpul sa amintim cum
aceste aspecte nu au disparut niciodata de
pe scena analitica si nici din teoria sau practica clinica si cum au fost, in permanenta, redescoperite si scoase la iveala din
pozitia lor de concepte reprimate. Aceasta se datoreaza atentiei din ce in ce mai mari care a fost data
relationalului, fenomenelor transferentiale si contra-transferentiale. Daca ne gandim din nou la etapele dezbaterii
asupra psihoterapie si psihanalizei
din Statele Unite si, mai recent, din Europa, putem observa ca in lumea
psihanalitica s-a creat un consens
din ce in ce mai mare. Climatul nou socio-economico-cultural cere o noua
atitudine din partea analistilor. Daca, in comparatie cu trecutul, ei sunt
confruntati cu cerinte terapeutice
mai diferentiate, mai variate, ei trebuie sa dea raspunsuri la fel de
diferentiate sau variate care nu pot
fi aceleasi cu cele din decadele trecute, cu atitudini de genul "totul sau
nimic", "ori analiza cu
trei sau cinci sedinte pe saptamana ori te duci la alt analist" (De
Mijolla - 1998, p. 114).
Astfel, consensul inseamna ca analistii trebuie sa tina seama de nevoia de
utilizare elastica a propriilor lor identitati si
experiente analitice si trebuie sa se adapteze la cerintele terapeutice multiple care nu pot gasi o solutie intr-o singura schema terapeutica.
Consensul se refera de fapt la acceptarea faptului ca in practica si teoria
psihanalitica trebuie sa recastigam aspectele sugestive si suportive, care nu
au fost niciodata complet negate de Freud, dar pe care, in acelasi timp, el nu
le-a integrat in doctrina sa asa cum a facut cu alte
aspecte mai cognitive sau expresive care au fost considerate mai demne dintr-un punct de vedere stiintific.
Pe de alta parte, consensul dispare si face loc unei varietati de opinii
cand suntem confruntati cu intrebari care se
refera la formarea unor noi scenarii produse de aceste noi deschideri si realizari. Deci, poate, ar trebui sa intelegem cat de inutil si extrem
de dificil este sa ajungem la un consens asupra
variatelor definitii ale psihanalizei si psihoterapiei si cu privire la locul
in care sfera de aplicabilitate a uneia incepe si
a celeilalte se incheie; asupra faptului daca cele doua forme de terapie sunt situate intr-un spectru de continuitate sau de discontinuitate
tipologica; asupra faptului daca practicarea uneia
sau alteia dintre ele poate sa corespunda unei cautari defensive mai mult sau mai putin constiente a analistului pentru situatii care fac ca practica
terapeutica sa ii fie mai putin dificila; asupra
faptului daca exista un singur proces terapeutic, care se refera la conditiile
variate relationale create de cuplul pacient - terapeut
sau asupra faptului daca aceste conditii relationale diferite corespund procesului terapeutic care este deasemenea diferit, etc.
Avem un exemplu al dificultatilor care pot sa apara in cautarea unui acord
asupra acestei probleme in schimbul de opinii
dintre Wallerstein si Gill in scrisorile adresate editorului Jurnalului International de Psihanaliza din 1991. Amandoi apartin aceleiasi culturi
psihanalitice americane si amandoi sunt, fara
discutie, competenti din punct de vedere stiintific si al nivelului
intelectual. Timp de zeci de ani ei s-au dedicat
elaborarii relatiei dintre psihanaliza si psihoterapie. Iata ce scrie
Wallerstein : " Draga domnule, in ciuda eforturilor mari pe care amandoi,
eu si domnul Gill le-am facut pentru a ne prezenta punctele noastre de vedere
si in ciuda bunei vointe mutuale si a intentiei serioase de intelege natura
acordurilor noastre, se pare ca amandoi simtim ca celalalt nu intelege profund punctul sau de vedere...". R. Wallerstein, Scrisoare catre
editorul Jurnalului International de Psihanaliza, pagina
161).
4. Un drum complex pentru candidatul de azi
Chiar daca ar trebui sa concluzionam faptul ca fiecare psihanalist poate
trage concluzii personale diferite cu privire la
problemele mentionate mai sus si la altele relevante la aceeasi tema, pe baza
experientei personale de formare si practice, problema responsabilitatii
noastre, ca analisti formatori, fata de candidati trebuie sa fie rezolvata in
mod diferit.
Iata cateva intrebari esentiale
care ne solicita atentia :
a) Este necesar sa includem
in formare predarea psihoterapiei?
b) Cum putem ajuta candidatii, pentru care este din ce in ce mai dificil sa
gaseasca pacienti potriviti unei terapii analitice propriu-zise?
c) Exista o inconsistenta
si o discontinuitate intre formarea psihanalitica a candidatilor si practica lor ulterioara?
d )In ce masura este o activitate intensa psihoterapeutica compatibila cu pastrarea unei identitati analitice?
Ma voi opri din enumerarea acestor intrebari fara a astepta un raspuns.
Desigur ca ele vor reveni in dezbaterea generala.
Acum as dori sa
revin la titlul pe care l-am ales pentru aceasta dare de seama. Daca l-as fi
ales la sfarsitul scrierii acestui text probabil ca i-as fi adaugat ceva in
prima sa parte : "De la psihoterapie la psihanaliza si din nou inapoi" pentru a sublinia aspectul circular al
drumului de formare si al experientei terapeutice
care se refera nu doar la indivizi izolati, ci la miscarea psihanalitica in general. Precum Freud ("si licet parvis componere magna" :
bineinteles este posibil sa facem comparatie intre lucruri
mici si lucruri mari), majoritatea candidatilor nostri ajung la psihanaliza
dupa o experienta psihoterapeutica indelungata mai mult sau mai putin
structurata (media de varsta a candidatilor care incep formarea este in jurul
varstei de 40 de ani). Dupa cum aminteste Sandler (Monografia IPA 1982), prima
sarcina a formarii sale va fi sa renunte la o mare parte din ceea ce a invatat
in psihoterapie - fie ca autodidact fie intr-o atmosfera didactica non
analitica. Intr-un mod paradoxal si provocator, Sandler ne
sugereaza ca "ar trebui sa consideram posibilitatea faptului ca abilitatea si succesul in practicarea unei forme de psihoterapie pot fi
chiar o indicatie (relativa) pentru respingerea
aplicantului pentru formare analitica".(p. 41)
Chiar si
candidatii cei mai lipsiti de experienta psihoterapeutica sau cei cativa care
au inceput formarea fara o experienta
prealabila, vor trebui sa renunte la o anumita schema terapeutica din nefericire introiectata si care este caracterizata
de altruism, bun simt si empatie. Ei vor trebui sa renunte la ea deoarece este diferita de paradigma
psihanalitica cu care lucram.
4.1. Paradigma psihanalitica
Colegul meu italian F. Riolo, din Palermo, s-a exprimat foarte bine si
foarte clar cu privire la paradigma psihanalitica
intr-una din intalnirile noastre recente de la SPI dedicate temei de care ne ocupam azi. Am extras urmatoarele consideratii din raportul sau publicat in
cele ce urmeaza.
Conform
acestui autor specificitatea paradigmei psihanalitice este data de suprapunerea
dintre drumul terapeutic si cognitiv. Prin utilizarea unei anumite teorii si
tehnici, psihoterapia psihanalitica si-a stabilit un plan de investigare si
transformare pentru un subiect, care nu preexista in observarea cuplului analist-analizand, dar care este creat
chiar de acest cuplu. Aceasta se intampla datorita sistemelor teoretice si metodologice (cadru,
stabilire a momentului, abstinenta) care permit stabilirea unor corelatii intre nivelul constient si inconstient, cu
asumarea sentimentelor, emotiilor, asociatiilor
de idei si a comportamentelor ca derivate ale proceselor inconstiente
somato-psihice. Daca toate acestea
sunt puse in cuvinte ele se vor transforma in subiecte de interpretat.
Intr-o scrisoare catre Lou Salome, Freud a subliniat diferenta punctelor de
vedere dintre ei cu privire la metodele terapeutice:
el avea tendinta sa separe lucrurile, ea tindea sa le uneasca. Intr-o alta metafora Freud a propus marcarea diferentei dintre psihanaliza si
psihoterapie pe baza definitiei metodei. Amandoua aceste
referinte la metoda subliniaza o activitate deconstructiva care poate fi vazuta ca un atac asupra intelesurilor si identitatilor prestabilite. Acesta este un preambul fundamental
pentru constructia ulterioara a unor noi intelesuri. Spre deosebire de practica hermeneuticii pure, travaliul analitic nu deconstruieste
doar un text ci si identitatea subiectului constituita de un asemenea text. In calitate de analisti formatori, ar
trebui sa fim preocupati de suprapunerea dimensiunilor
cognitive si ontologice in terapia analitica si de riscul unor posibile derivate deviate in ambele sensuri (fie spre hermeneutica pura fie spre
pragmatismul terapeutic). Acesta ar trebui sa fie
unul din punctele importante propuse candidatilor nostrii.
Urmand una din reflectiile similare ale lui Widlocher (Monografia IPA) am
putea adauga ca predarea psihoterapiei poate intra in scena prea devreme
sau prea tarziu: prea devreme cand risca sa puna
in primejdie renuntarea la ceea ce a fost achizitionat prin practica
psihoterapiei si prea tarziu daca
pare sa fie lipsita de utilitate in sublinierea articulatiei dintre
similaritatile si diferentele dintre psihanaliza
si psihoterapie pe care experienta transformatoare a formarii insasi ar fi
trebuit sa o arate.
Astfel, desi eu cred ca nu este loc pentru predarea psihoterapiei in cadrul
formarii, sunt totusi convins ca aspectele
psihoterapeutice, care sunt inerente si indisolubil legate de practica si teoria analitica, ar trebui sa fie explicate mai clar decat se face astazi.
Elaborarea acestor aspecte in seminariile
teoretico-clinice si in supervizare nu inseamna, asa dupa cum multi analisti se
tem, transformarea institutelor noastre in institute de formare pentru
psihoterapeuti. Dau in felul acesta un raspuns la intrebarea
pe care si-o pune Kernberg (Monografia IPA, 1982, p. 4): "Poate o teorie a
terapiei psihanalitice sa se extinda la o teorie psihanalitica a terapiei
?"
4.2. Cu privire la anaclisis
Traducerea italiana a psihoterapiei suportive este "psihoterapie de
sprijin" (sprijin sau ajutor). Este deasemenea
traducerea termenului german " Ahlenung" (in limba engleza
"anaclisis", in limba franceza
"etayage"). Un articol recent al lui Berlincioni si F. Petrella
(presedintele actual al SPI) evidentiaza cum
sprijinul constituie o functie generala a dezvoltarii mentale si un ingredient fundamental
(exprimat in diferite modalitati) in starea de bine psihica.
In teoria lui Freud (Freud, 1905)
anaclisisul indica in mod originar intalnirea dintre instinctul de autoconservare si instinctele sexuale. Intr-o nota
pe care a adaugat-o in 1914, Freud a subliniat faptul ca obiectul poate deveni obiect al iubirii, multumita
anaclisisului sau, pe de alta parte, datorita
narcisismului. Anaclisisul primeste astfel un inteles care se refera simultan
la vicisitudinile instinctului si la
o modalitate a relatiei de obiect. In conotatia sa psiho-biologica care este puternic legata de o situatie initiala de
Hilflossigkeit (neajutorare), acest concept va fi mai departe dezvoltat de diferiti autori in diferite
modalitati ("holding-ul lui Winnicott, "reveria" lui
Bion, etc). Orice tip de psihoterapie sau de situatie terapeutica
inclusiv psihanaliza nu poate sa evite momentele
suportive indiferent de metodele si obiectivele actiunii terapeutice.
Descrierea urmatoarei analogii poate fi considerata prea curajoasa: ne
putem imagina momentul in care psihanaliza s-a nascut ca pe un moment
al anaclisisului unui nou model terapeutic si
teoretic pe un teritoriu psihoterapeutic care exista inaintea intalnirii cu
psihanaliza si care, desi profund
transformat de aceasta, ar fi continuat sa fie prezent pe scena terapiei
ulterior. Urmand ideea lui Laplanche,
metafora ar putea fi dusa mai departe si ne-am putea imagina ca psihanaliza afecteaza psihoterapia - in care este inserata si
pe care se sprijina - printr-o radicala transformare care este similara modului in care aparitia
sexualitatii afecteaza functionarea autoconservarii initiale, in copilarie. Conform lui Laplanche,
anaclisisul este sustinerea pe care functionarea sexuala o primeste de la functionarea autoconservativa. Amandoua sunt aspecte care alcatuiesc o unica functie: aceea a atribuirii sensului "persoanei insesi" ca si
"celuilalt", fapt care este caracteristic aparatului psihic uman. Berlincioni si F. Petrella
reamintesc ca sugestia insasi isi trage puterea psihologica din sprijin,
inteles ca fenomen antropologic fundamental al speciei noastre. Procedura folosita in sugestie si ca urmare procedura
psihoterapeutica generala, pune automat in miscare sprijinul din care isi trage cea mai mare parte a
puterii terapeutice. Chiar daca decide sa nu-si bazeze eficienta curei doar pe acesti factori, ea nu poate sa ignore
importanta lor.
Unul din scopurile formarii noastre
ar trebui sa fie sa ii facem pe viitorii analisti, indiferent de situatia terapeutica cu care se vor confrunta, sa fie capabili sa inteleaga
cat de mult din aceasta cerinta tacuta si
inconstienta a sprijinului ar trebui sa fie acceptata la fel de tacut si cat de
mult, pe de alta parte, ar trebui sa nu fie trecut sub
tacere ci pus in cuvinte si elaborat prin cursul lent si invariabil
dureros al interpretarii. Sunt de acord cu Widlocher (Monograph IPA, 1982, p.
160) in sensul ca eu cred ca una dintre cele mai dificile
si, cu siguranta, indispensabile sarcini pentru toti psihanalistii
este aceea de a se intreba mereu daca in anumite momente ale practicii lor ei
lucreaza ca analisti sau, dimpotriva, ei isi folosesc identitatea si abilitatea
psihanalitica ca psihoterapeuti. Deasemenea cred, ca si colega mea Stefania
Turilazzi din Florenta, ca evaluarea constanta a calitatii ascultarii analistului poate fi considerata ca o
importanta trasatura de monitorizare pentru a verifica din cand in cand
cum isi indeplineste analistul dificila sarcina. De fapt ascultarea analistului
poate fi mai mult sau mai putin liber
flotanta sau, pe de alta parte, mai mult sau mai putin centrata sau blocata pe unele din elementele asociative ale
pacientului.
4.3. Cateva dificultati ale candidatului de azi
Daca aceasta sarcina este dificila pentru analistul cu experienta care deja
are un anumit volum al experientei terapeutice in
spatele sau atunci cu atat mai dificila va fi ea mai dificila pentru analistul incepator, pentru candidatul care in propriul sau institut nu
poate intotdeauna sa gaseasca un consens de opinii cu
privire la relatia dintre psihanaliza si psihoterapie care cel putin aparent parea sa
existe in urma cu cateva decade.
Astazi, in special cand este pus intr-o situatie de supervizare, candidatul
este deseori confruntat cu doua cerinte
contradictorii. Pe de o parte institutul ii cere sa trateze pacienti adecvati unei psihanalize. Pe de alta parte noile conditii socio-culturale reduc
cererea terapeutica de acest tip si o directioneaza catre
analistii in varsta si deja acreditati. Candidatul se afla astfel intr-o
situatie paradoxala. El se gaseste confruntat cu doua cerinte privind
interventiile terapeutice care nu sunt bine definite. El nu poseda inca
instrumentele pentru a obtine o receptare si o ascultare analitica nuantata, definite ca mai sus, pe care analistii mai in varsta le-au
obtinut, in timp, cu un mare efort. Astfel, simultan, datorita cerintelor de
formare, in prezent, el/ea ar trebui sa renunte la dezvoltarea oricarui interes
practic si cultural cu privire la aceste instrumente.
Vom intalni, deseori, un conflict real intre pacient si candidat deoarece
ei nu pot, de exemplu, sa ajunga la o intelegere cu
privire la necesitatea celor patru sedinte pe saptamana. In acest caz, nevoia de "a analiza" a candidatului pare sa fie mai
importanta si sa substituie nevoia pacientului pentru terapie.
Ceea ce se intampla mai des in Italia si cred ca si in alte tari europene
este faptul ca analistii candidati se afla in situatia din ce in ce mai
dificila de a stabili contracte analitice satisfacatoare cu pacientii lor.
Uneori ei cer sa le fie permisa inceperea unei supervizari preliminare pentru
pacientii care accepta de buna voie doar un numar mai mic de
sedinte pe saptamana decat cel impus de formare. Cum sa ne
descurcam cu aceste cerinte ? Aceasta problema nu parea sa existe in trecut si analistii
formatori s-au purtat pana acum cu candidatii conform pozitiei mentionate mai
sus a lui De Mijolla. Totul sau nimic, ori patru sau cinci sedinte ori va
intoarceti inapoi cand ati gasit un caz mai bun. Rezulta faptul ca raspunsul
dat candidatului depinde hotarator de asteptarile pe care le are supervizorul fata de propriul rol de formator, atat ca individ
cat si ca membru al unei institutii. Rolul supervizorului va fi diferit in conformitate cu faptul daca predomina
proiectul de a forma analisti "puri"
ca in trecut (analisti care vor avea de-a face cu cereri de tratament analitic
propriu-zis in practica lor viitoare)
sau predomina un proiect de formare pentru analisti care sunt capabili sa asculte si sa raspunda (analitic dar intr-un mod
mult mai diferentiat) unor probleme terapeutice exprimate mai putin
precis si fara scopuri specifice.
O lunga dezbatere in cadrul comitetului de formare al SPI a reafirmat, pe
de o parte cerinta de formare prin supervizari
saptamanale pentru pacienti tratati prin psihanaliza propriu-zisa (patru sedinte pe saptamana pentru cel putin doi ani), pe de alta parte a autorizat
inceperea supervizari preliminare pentru pacienti care nu
accepta imediat un proiect de analiza propriu-zisa. De fapt, noi am verificat
ca anumiti pacienti care sunt initial dispusi doar pentru terapie caracterizata
printr-un cadru exterior diferit de cel al analizei propriu-zise accepta mai tarziu
sa continue printr-o munca de analiza
clasica. In unele din aceste cazuri este deseori dificil sa stabilesti daca
dificultatea acceptarii initiale a analizei depinde, in principal, de candidat
sau de pacient. Astazi, mai mult decat in trecut amandoua sunt cufundate intr-un context cultural in care sunt
recompensate avantajele unor forme de
psihoterapie mai usoare si mai scurte. Candidatul trebuie sa fie in continuu
condus de supervizor catre convingerea ca metoda analitica este mai
buna.
In alte cazuri,
inceputul unui lucru preliminar de supervizare centrat pe pacienti care nu vor incepe
niciodata o analiza adevarata poate sa se reveleze, el insusi, util. Aceste
cazuri pot demonstra si propune candidatului
scheme interpretative si de intelegere ale materialului asociativ al pacientului. Scheme care sunt departe de o
reproducere necritica si imitativa a modelului cu care a fost asimilata
in propria experienta analitica sau terapeutica construita in contexte
auto-didactice sau de formare non-analitica.
O alta problema care apare deseori in timpul supervizarii si care priveste conflictul dintre cerintele terapeutice ale
pacientului si cerintele de formare ale candidatului este aceea de a mentine relatia analitica o anumita
perioada de timp. Situatiile conflictuale din cuplul analitic ca si ideea ca terapia poate fi intrerupta
pot avea un efect dramatic asupra candidatului. El se poate teme ca munca intreprinsa pana atunci
este inutila pentru progresul propriei formari. In aceste cazuri, dincolo de posibilele conditii de
fragilitate emotionala care il privesc pe candidat, si dincolo de greselile specifice pe care el le poate
face pentru a intari relatia, situatia obiectiv dificila de pe piata analitica accentueaza dramatic
momentele critice ale curei, care ar putea fi in alte conditii elaborate si traite mai putin dramatic.
Toate acestea pot crea o anxietate a candidatului care este inevitabil
transferata pacientului, pus astfel intr-o situatie careia ii lipseste
holding-ul analitic. Luand in
considerare aceste dificultati, comitetul de formare al SPI a ajuns la
concluzia ca avem nevoie sa acceptam faptul ca cele doua experiente de
supervizare care i se cer candidatului, fiecare de cate doi ani, nu trebuie sa fie in mod necesar doar asupra a doi
pacienti ca si in trecut. Daca analiza
este intrerupta de un pacient ea poate fi integrata de catre analiza cu un
altul si aceasta trebuie considerata
valida pentru formare. Intorcandu-ne la subiectul posibilitatii unui consens institutional cu privire la relatia dintre
psihanaliza si psihoterapie, cred ca, cu acest termen, nu trebuie sa facem aluzia la o nivelare fortata a
judecatii si gandirii. Dimpotriva, ar trebui sa ajungem la concluzia ca acest termen ar trebui sa se refere
la faptul ca acest subiect este esential in mostenirea noastra culturala psihanalitica si ca, in aceasta calitate
merita o atentie si o reflectie continue
si complete din partea noastra, fara nici un fel de rezerva.
Bibliografie
BERLINCIONI V., PETRELLA F.(1999) - Prospettive psicoanalitiche
sulla psicoterapia d'appoggio. Riv. Psicoanal, 45,
369-385.
DE MIJOLLA A. (1998) - Le "conflit therapeutique" et la
"neutralite", Psychotherapies psychanalytiques. Paris, PUF.
FREUD S. (1905) - Three Essays on
the Theory of Sexuality. SE. 7.
GILL M. M. (1984) - Psychoanalysis and psychotherapy : a revision. Int.
Rev.Psychoanal. 11, 161-179.
GLOVERE. (1954) - The indications for
psycho-analysis. J. Ment Sci. 100, 393-401.
JOSEPH E. D., WALLERSTEIN R. S. (1982) - Psychotherapy: Impact on
Psycoanalytic Training. New York, Int. Univ. Press, Inc.
LAPLANCHE J. (1987) - Nouveaux
fondementspour la psychanalyse. Paris, PUF.
RANGELL L. (1981) - Psychoanalysis and dynamic psychotherapy: similarities
and differences twenty-five years later. Psychoanal
Q. 50, 665-693.
RIOLO F. (1999) - Il paradigma della "cura". Riv.
Psicoanal., 45, 7-27.
STONE L. (1982) -
The influence of the practice and theory of psychotherapy on education in
psychoanalysis. In JosephE. D. and Wallerstein R. S. (1982).
TURILLAZZI MANFREDI S. (1998) - Dall'ascolto
all'interpretazione e dall'interpretazione all'ascolto. In Seminari milanesi. Quaderni del Centro Milanese di
Psicoanalisi, 3.
WALLERSTEIN R. S. (1986) - Forty-two
Lives in Treatment: a Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Guilford Press.
WALLERSTEIN R. S.
(1989) - Psychoanalysis and psychotherapy : an historical perspective. Int.
J. Psychoanal. 70 563-590.
Traducere din limba engleza: Daniela Irimia
